Ana >> Hastane/Sağlık Sistemi >> Akut Gastrointestinal Kanamaların Yönetimi

Akut Gastrointestinal Kanamaların Yönetimi

ABD Eczanesi . 2022;47(12):HS-1-HS-6.





ÖZ: Akut gastrointestinal (GI) kanamalar, acil servise çok sayıda hasta ziyaretinden ve ardından hastaneye yatıştan sorumludur. Anatomik yerleşime bağlı olarak, ilk tedavi büyük ölçüde aynıdır. GI kanamanın tipi ve kaynağı belirlendikten sonra, hedefe yönelik tedavi başlatılabilir. Eczacılar, uygun hedefe yönelik tıbbi tedavinin başlatılmasını sağlamak, uygun olduğunda tedavilerin azaltılmasına yardımcı olmak ve antitrombotik ajanların geri alınması ve yeniden başlanması konusunda tavsiyelerde bulunmakla yükümlüdür.



Gastrointestinal (GI) kanama, en yaygın GI tanısıdır ve Amerika Birleşik Devletleri'nde 500.000'den fazla hastaneye yatıştan sorumludur. 1 Akut GI kanamalar, kaynağa bağlı olarak iki kategoriye ayrılır: üst GI kanamalar (UGIB'ler) ve alt GI kanamalar (LGIB'ler). Bu potansiyel olarak ölümcül kanamaların gelişmesi için risk faktörleri arasında alkolizm, kronik nonsteroidal antiinflamatuar ilaç (NSAID) kullanımı ve kronik veya şiddetli kusma yer alır. UGIB'ler yemek borusu, mide veya duodenumdan kaynaklanır ve LGIB'ler duodenojejunal bükülmeyi rektuma kadar kapsar. 2 Hasta sunumu kanama tipine göre farklılık gösterir ve ilk yönetimi yönlendirir. İlk yönetim, üst ve alt GI kanamaları için benzerdir; bu nedenle, etiyolojiye dayalı hedefe yönelik tedaviyi başlatmak için kanamanın kaynağını bulmak için daha fazla değerlendirme gereklidir. 23

Akut UGIB

UGIB'li hastalar sıklıkla hematemez ve melena belirtileri gösterirler. 4 Hematemez, kusmukta kan bulunması olarak tanımlanır ve görünüşte parlak kırmızı kan veya kahve tozu olarak tanımlanabilir. Melena, görünüş olarak siyah ve katranımsı olarak tanımlanan dışkıda sindirilmiş kanın bulunmasıdır. Şiddetli vakalarda, hastaların akut LGIB'lerde bulunana benzer hematokezya (dışkıda parlak kırmızı kan) göstermesi mümkündür. UGIB'lerin yaygın nedenleri arasında ülserler, özofagus varisleri ve Mallory-Weiss yırtıkları bulunur. 5 Nüks olasılığını değerlendirmek için hastanın GI kanama öyküsünü sorgulamak faydalıdır.





Ülserler

Peptik (özofageal, gastrik ve duodenal) ülserler, UGIB'lerin yaklaşık %65'ini oluşturur. 5 Özofagus ülseri oluşumu büyük ölçüde, sıklıkla gastroözofageal refleks hastalığına (GÖRH) bağlı olarak mide asidine tekrar tekrar maruz kalmaya bağlı özofajitten kaynaklanır. 6 Gastrik ve duodenal ülserlerin iki ana nedeni vardır. Helikobakter pilori enfeksiyon ve kronik NSAID kullanımı. 7 Bu etiyolojilerin her ikisi de mide ve duodenumun koruyucu mukozal epiteline zarar vererek asidik parietal hücre salgılarının mide dokusunun sonraki katmanlarını aşındırmasına izin verir. 5 Semptomlar mide bulantısı, mide ekşimesi, şişkinlik ve yanan mide ağrısını içerir ve tedavi edilmezse ülserler UGIB'lere dönüşebilir. 8





Mallory-Weiss Gözyaşı

Mallory-Weiss gözyaşları (MWT'ler) tüm UGIB'lerin yaklaşık %7'sini oluşturur. 5 Bir MWT, gastroözofageal bileşke mukozası boyunca uzunlamasına uzanan bir laserasyon olarak tasvir edilir. 9 Bir MWT geliştirmek için risk faktörleri, artan yaş, alkolizm öyküsü, şiddetli kusma ve zorlanmaya ve artan karın basıncına neden olabilecek diğer faaliyetlerdir (örn., Kaldırma, künt travma). 10

yemek borusu varisleri

Özofagus varisleri, bu derlemede vurgulanacak olan UGIB'lerin son etiyolojisidir. Yemek borusunu çevreleyen damarlar tıkalı hale geldiğinde buna özofagus varisleri denir. onbir Bu durum öncelikle kronik karaciğer yetmezliği ile ilişkilidir ve portal vende artan basınca neden olan karaciğer yoluyla azalan kan akışından kaynaklanır. Portal ven hipertansiyonu, özofagus damarlarında kan birikmesine neden olarak venöz tıkanmaya neden olur. Özofagus varisleri, bu damarlar yırtılarak UGIB ile sonuçlanana kadar semptomlara neden olmayabilir.

UGBI'nin yönetimi

ŞEKİL 1 UGBI'lerin yönetimini açıklar.










İlk Yönetim

Bir UGIB şüphesi üzerine, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, kristaloid sıvıların ve/veya paketlenmiş kırmızı kan hücrelerinin (PRBC'ler) uygulanması açısından değerlendirilmelidir. 2 Varis kanamasından şüphelenilen durumlarda vazoaktif ilaçlarla birlikte asit baskılayıcı ilaçlar başlanır. Bir üst endoskopi, bir UGIB'yi doğrulamak ve yerini belirlemek için köşe taşıdır. Kılavuzlar, sunumdan sonraki 24 saat içinde endoskopi yapılmasını önerir.

PRBC

American College of Gastroenterology (ACG) tarafından 2021'de yayınlanan kılavuzlar, PRBC transfüzyonları için, hipotansiyon varlığında serum hemoglobin (Hgb) 7 £ g/dL veya Hgb £ 8 g/dL olarak tanımlanan kısıtlayıcı standartlar belirledi. 2 Çoğu hasta için 1 ünite transfüzyon önerilir; ancak 1 üniteden fazla ihtiyaç aneminin derecesine ve kanamanın şiddetine bağlıdır. 12



GI Motilite Ajanları

Endoskopi hazırlığında, eritromisin ve metoklopramid gibi GI motilite ajanları, lezyonun net bir şekilde görülmesini sağlamak için 20 ila 90 dakika önce uygulanabilir. 2.4 Eritromisinin prokinetik özellikleri, GI peristalsis'i teşvik eden motilin agonizmine atfedilebilirken, metoklopramid, GI kanalında asetilkolin duyarlılığını arttırır. 13.14 ACG kılavuzları, 20 ila 30 dakikada verilen 250 mg'lık bir IV eritromisin infüzyonunu önermektedir. 2.4 Metoklopramid pratikte ikame edilebilirken, kılavuzlar, eritromisinin kanıtlanmış etkinliğine karşı sınırlı etkililik kanıtı nedeniyle kullanımını önermemektedir. 2,14,15 Kullanıldığında, metoklopramid dozu, endoskopiden 30 ila 60 dakika önce uygulanan 10 mg IV olmalıdır.







Protonlar Inhibitörleri pompalar

Pantoprazol ve esomeprazol gibi proton pompası inhibitörleri (PPI'ler), mide epitelinin paryetal hücrelerinde H+/K+ ATPaz'ı geri dönüşümsüz olarak bağlayarak asit salgılanmasını baskılar. 16 Mide asidinin azalmasının pıhtılaşmaya neden olduğu varsayılmaktadır. ÜFE'ler postendoskopik tedavinin temel dayanağı olsa da, çelişkili kanıtlar nedeniyle endoskopi öncesi kullanımları için bir öneri sonucuna varılmamıştır. 2 Pre-endoskopik ÜFE'ler bir tartışma konusu olmasına rağmen, ACG kılavuzları, kanamalı bir ülser endoskopik hemostaz ile başarılı bir şekilde tedavi edildikten sonra 3 gün boyunca yüksek dozda ÜFE'lerin kullanılmasını önermektedir. Yüksek doz rejimi, 80 mg IV bolusu takiben 8 mg/saat sürekli infüzyonu içerir. Alternatif olarak, 80 mg'lık bolusu, 3 gün boyunca günde iki ila dört kez 40 mg'lık IV aralıklı dozlama takip edebilir.



oktreotid

Bir somatostatin analoğu olan oktreotid, serotonin (5-HT) ve gastrin, glukagon, insülin ve büyüme hormonu gibi diğer fizyolojik kimyasalların salınımını düzenleyen doğal bir hormondur. 17 Yaygın olarak varis kanamaları için hedefe yönelik tedavi olarak kullanılan oktreotid, endoskopi mümkün değilse diğer UGIB kaynaklarının başlangıç ​​tedavisinde kullanılabilir. 8 Ek olarak, oktreotid, splanknik kan akışını ve gastrik asit sekresyonunu azaltarak ve ayrıca gastrik sitoproteksiyon sağlayarak ülserin neden olduğu bir GI kanamasına yardımcı olabilir. Oktreotid 50 mcg IV bolus olarak başlanır, ardından 50 mcg/saat sürekli infüzyon yapılır. Kontrolsüz kanamalarda ilk bir saat içinde 50 mcg IV bolus tekrarlanabilir. 18

Hedefli İlaç Tedavisi

peptik ülserler

ÜFE'ler: İlk 3 günlük postendoskopik rejim tamamlandıktan sonra, tedavinin 4 ila 14. Günleri arasında günde iki kez IV veya PO PPI idame dozuna devam edilmelidir. 2 İlk 14 günlük tedavi periyodunun ardından, ülser boyutu, yeri ve karmaşıklığı gibi faktörlere bağlı olarak hastalar ek 2 ila 6 hafta süreyle günde bir kez doza geçebilir. 19.20 Tekrarlayan veya refrakter ülser kanaması olan hastalarda süresiz olarak günde iki kez doza devam edilebileceğine dikkat edilmelidir. 6







Sükralfat: Sükralfat, ülsere bağlanarak ve koruyucu bir bariyer oluşturarak duodenal ülserlerin iyileşmesini destekler. yirmi bir Sükralfatın koruyucu tabakası, yutulan tahriş edici maddelerin (örn. alkol, NSAID'ler) yanı sıra gastrik sekresyondan kaynaklanan potansiyel hasarı engeller. Duodenal ülserlerin tedavisi için başlangıç ​​doz rejimi, 8 haftaya kadar günde dört kez 1 g oral sukralfat süspansiyonunu, ardından günde iki kez 1 g idame dozunu içerir. Mide ülserleri de sukralfat ile tedavi edilebilir, ancak bu endikasyon için etkinlik henüz onaylanmamıştır. Sükralfatın alüminyum içerdiğini bilmek önemlidir; bu nedenle, özellikle böbrek yetmezliği olan veya diyalize girenler için hasta danışmanlığı önemlidir. Sükralfat, diğer ilaçları adsorbe etme potansiyeline sahiptir ve bu da biyoyararlanımda bir azalmaya yol açar. Bu ilaçların bazı örnekleri siprofloksasin, tetrasiklin, fenitoin, ketokonazol ve digoksindir. Sükralfat dozları bu diğer ilaçlardan en az 2 saat ayrılmalıdır.



MWT'ler

MWT'lerin yönetimi, lezyonun ciddiyetine bağlı olarak ya endoskopik tedaviyi ya da PPİ'lerle salgı önleyici tedaviyi içerir. 2 Aktif olarak kanayan MWT'leri tedavi etmek için çeşitli endoskopik hemostatik tedaviler mevcuttur. Salin (1:10.000-1:20.000) ile seyreltilmiş epinefrin enjeksiyonu, endoskopi sırasında kullanılan bir farmakolojik modalitenin bir örneğidir. Bu tedavi monoterapi olarak kullanılmaz, ancak düz kasın güçlü alfa-1 vazokonstriksiyonu nedeniyle kanamayı geçici olarak yavaşlatma veya durdurmada etkili olduğu kanıtlanmıştır. MWT'li tüm hastalar, endoskopiden önce günde iki kez rejimle başlayan ve endoskopi sonrası günde bir kez rejime kademeli olarak düşürülen PPI tedavisi almalıdır. 10 PPI tedavisinin süresi genellikle 2 hafta ile sınırlıdır.



yemek borusu varisleri

oktreotid: Oktreotid, damar genişletici kimyasal habercileri (yani 5-HT, glukagon) bloke ederek ve splanknik vazokonstriksiyon yoluyla kan akışını azaltarak varis kanamasının etkilerine karşı koyar. 22 Varis kanaması için dünya çapında en çok kullanılan ilaçlardan biridir ve varisli veya varis geliştirme riski taşıyan peptik ülser kanaması olan hastalara hemen uygulanmalıdır. 22.23 Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği'nin (AASLD) 2016 yönergeleri, kanama kontrol altına alınana kadar 2 ila 5 gün boyunca 50 mcg/saat sürekli infüzyona devam edilmesini önermektedir. 22 Hemostaz sağlanamazsa, ilk bir saat içinde ikinci bir bolus uygulanabilir.

Beta Blokerler: Seçici olmayan beta-blokerler, birincil ve ikincil özofagus varis kanaması profilaksisi olarak kullanılır. 22 Kalpteki beta-1 adrenerjik reseptörlerini ve splanknik venöz sistemdeki beta-2 reseptörlerini bloke ederek aktivite gösterirler. Beta-1 blokajı, kalp debisini azaltarak splanknik kan akışını azaltırken, beta-2 blokajı doğrudan splanknik vazokonstriksiyonu teşvik eder. Nadolol, propranolol ve karvedilol, AASLD kılavuzlarında özellikle tavsiye edilmektedir. Hedef kalp atış hızı 55 ila 60 vuru/dk'dır ve en az 90 mmHg'lik bir sistolik kan basıncı hedefi ile kan basıncının izlenmesi gerekir. Kan basıncı takibi, alfa-1 reseptörü üzerindeki ek etkilerinden dolayı özellikle karvedilol ile ilgilidir. Hastalar beta bloker tedavisine süresiz olarak devam etmelidir.





Akut LGIB

Alt gastrointestinal kanamalar (LGIB'ler), Treitz bağına yapıştırılmış kolonun bir alanı olan duodenojejunal fleksura ve rektum arasında meydana gelir. 3 Şiddetli akut LGIB'lere çoğunlukla divertiküloz, anjiyoektazi, polipektomi sonrası kanama ve iskemik kolit neden olur. Daha önce bahsedildiği gibi hematokezya ve melena, hem UGIB'lerin hem de LGIB'lerin belirtileridir; bu nedenle, kaynak tanımlama uygundur.





divertiküloz

Divertiküler kanama tipik olarak ağrısız hematokezya olarak ortaya çıkar. 3 Artan lümen basıncı ve zayıflamış kolon duvar direncinden kaynaklanır, bu da kolon duvarının zayıf bölgelerine baskı yapan kese benzeri çıkıntılara neden olur. 24 Kolonun mukozal tabakası boyunca vasa recta (arter terminal dalları) açığa çıkar ve divertiküler herniasyon devam ederken yaralanmaya maruz kalır. Vasa recta'nın yaralanması, eksantrik intimal medya kalınlaşmasına ve damarların incelmesine neden olarak sonuçta segmental arteriyel zayıflığa ve rüptüre neden olur.



anjiyodisplazi

Anjiyodisplazi, düz kas içermeyen genişlemiş, ince duvarlı, kıvrımlı kan damarları olarak tanımlanır. 25 Anjiyodisplazinin mekanizması belirsizdir ancak kas damarı tıkanıklığının sonucu olduğu düşünülmektedir. Üst ve alt GI yolunu etkileyebilir. Alt GI kanalda, anjiyodisplazi en sık sağ kolon ve çekumun mukoza ve submukozasında görülür. Kanama, özellikle antikoagülan veya antiplatelet alan hastalarda gizli veya açık olabilir. 3



İskemik Kolit

İskemik kolit, iskeminin en yaygın bağırsak şeklidir. 26 Kan akışındaki ani bir azalmadan kaynaklanır, genellikle sınırlı kollateral kan akışı olan bölgelerde, hücrelerin hayatta kalması için gereken besin ve oksijen dağıtımını tehlikeye atar. Kolonik iskemi ile ilişkili hipoperfüzyonun kaynağı, multifaktöriyel patojeniteyi ve spesifik bir risk faktörü olmadığını düşündürecek şekilde, tıkayıcı olmayan, embolik veya trombotik olabilir. İskemik kolit tanısına yardımcı olan semptomlar arasında kramp, karın ağrısı, dışkılama isteği ve hematokezya yer alır.

LGIB'nin yönetimi

İlk Yönetim

Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, PRBC'ler ve/veya kristalloid sıvılar kullanılarak UGIB'li hastalara benzer şekilde yönetilmelidir. 3 Prosedürden önce 4 ila 6 L polietilen glikol solüsyonu kullanılarak yeterli bağırsak hazırlığı ile bir LGIB'nin varlığını doğrulamak için kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi ideal olarak, bir hasta yüksek riskli klinik özelliklere ve aktif bir kanamaya sahipse 24 saat içinde yapılmalıdır. Hedefe yönelik tedaviler kanamanın kaynağına bağlıdır ve çoğu durumda kolonoskopi sırasında uygulanabilir.







Hedefli İlaç Tedavisi

Kolonik Divertiküler Kanama ve Anjiyodisplazi Rüptürü: ACG kılavuzları, kolonik divertiküler kanama ve anjiyodisplazi rüptürü tedavisi için endoskopik hemostatik yöntemler önermektedir. 3 Aktif kanamaların yönetimi sırasında, 0,5 mL ila 2 mL'lik epinefrin + salin karışım enjeksiyonları (1:10.000 veya 1:20.000) hemostazda yardımcı olabilir ve klip yerleştirme için hızlı görselleştirme yapabilir. Tekrarlayan kanamaları önlemek için ACG, aspirin olmayan NSAID'lerden kaçınılmasını önerir.



İskemik Kolit: Çoğu iskemik kolit vakası kendiliğinden düzelir ve hedefe yönelik müdahale gerektirmez. 26 ACG kılavuzları, hipotansiyon, taşikardi veya karın ağrısı ile başvuran hastalara cerrahi konsültasyon önermektedir. Orta ila şiddetli kolit vakalarında geniş spektrumlu antibiyotikler düşünülebilir. ACG kılavuzu, belirli bir antibiyotiğin en etkili olduğunu veya ne kadar süre devam etmesi gerektiğini belirlemez; bununla birlikte, 72 saatlik bir anaerobik kapsama artı bir florokinolon, aminoglikozit veya üçüncü kuşak sefalosporin önerilir. Hasta 72 saat içinde düzelme gösterirse 7 günlük bir antimikrobiyal rejim düşünülebilir.

Antikoagülan ve Antiplatelet Tedavisindeki Hastaların Yönetimi: 2022'de, akut GI kanamalar durumunda antikoagülan ve antiplatelet ilaçların yönetimi hakkında rehberlik sağlamak için ACG ve Kanada Gastroenteroloji Derneği ile işbirliği içinde kılavuza dayalı bir yayma aracı oluşturuldu. 27 Bu tavsiyeler, bir tersine çeviren ajanın seçilmesine ve endoskopi sonrası antikoagülanlara ve antiplateletlere ne zaman devam edileceğine karar verme sürecinde rehberlik eder. Varfarin veya doğrudan etkili antikoagülan kullanan, yaşamı tehdit eden kanaması olan veya önemli ölçüde supraterapötik uluslararası normalize edilmiş oranı olan hastalarda, geri döndürücü ajanlar uygulanmalıdır ( TABLO 1 ). Bu faktörlerin yokluğunda, düşük kanıt düzeylerinin mevcudiyeti nedeniyle tersine çeviren ajanlar için öneriler yapılamaz. Antikoagülasyon, GIB sonrası devam etmenin uygunluğunun değerlendirilmesi ile geçici olarak yapılmalıdır. Kılavuzlar, ikincil koruma için kullanıldığında aspirine devam edilmesi için koşullu bir tavsiyeye sahiptir. Dual antiplatelet tedavisi alan hastalarda, aspirin tedavisine devam edilmesi düşünülerek P2Y12 inhibitörü geçici olarak kesilmelidir.



Eczacının Rolü

Eczacılar, akut GIB'lerin yönetiminde ilaç yönetimi sağlamaya hazırdır. Akut GIB'lerin ampirik yönetimi, kaynağa bakılmaksızın benzer olsa da, eczacılar, kanama kaynakları doğrulandıktan sonra uygun hedefe yönelik tedavinin yapılmasını sağlayabilir. UGIB'lerin ortamında, eczacılar, doğrulanmış varis dışı kanaması olan hastalarda oktreotid infüzyonlarının azaltılması, oral PPI tedavisine daha erken geçiş ve günde iki kez PPI dozunun uygun şekilde düşürülmesi konusunda yardımcı olabilir. LGIB'lerde ÜFE tedavisi için önerilerin bulunmaması, bu hasta popülasyonunda ÜFE'nin azaltılması için bir fırsat olarak da hizmet eder. Bir UGIB yeterince reddedildikten sonra, eczacılar gereksiz ÜFE kullanımının durdurulmasını teşvik edebilir. Bir antitrombotik almakta Gİ kanaması olan hastalar için eczacılar, dozlama, karışım ve uygun uygulamayı kolaylaştırmanın yanı sıra uygun tersine çeviren ajanları önermede yardımcı olabilir. Uygun ilaç kullanımı konusundaki uzmanlıkları göz önüne alındığında, eczacılar, gerektiğinde zamanında yeniden başlamalarını kolaylaştırmak için antikoagülan ve antiplatelet tedavilerin endikasyonlarını ve uygun sürelerini uygun şekilde değerlendirecek donanıma sahiptir.





REFERANSLAR

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC ve diğerleri. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki gastrointestinal, karaciğer ve pankreas hastalıklarının yükü ve maliyeti: 2018 güncellemesi. Gastroenteroloji . 2018;156(1):254-272.e11.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG klinik kılavuzu: üst gastrointestinal ve ülser kanaması. Am J Gastroenterol . 2021;116(5):899-917.
3. Strateji LL, Gralnek IM. ACG klinik kılavuzu: akut alt gastrointestinal kanaması olan hastaların yönetimi. Ben J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
4. Rockey DC. Yetişkinlerde üst gastrointestinal kanama nedenleri. Güncel . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
5. Würth BA, Rockey DC. Son on yılda üst gastrointestinal kanamanın değişen epidemiyolojisi: ülke çapında bir analiz. Dis Sci'yi Kazın . 2018;63(5):1286-1293.
6. Bardhan KD. Proton pompası inhibitörlerine dirençli herhangi bir asit peptik hastalığı var mı? Beslenme Pharmacol Ther . 1993;7(s1):13-24.
7. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Rolü Helikobakter pilori peptik ülser hastalığında enfeksiyon ve steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçlar: bir meta-analiz. Lancet . 2002;359(9300):14-22.
8. Saltzman Jr. Kanayan peptik ülserlerin tedavisine genel bakış. Güncel . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
9. Michel L, Serrano A, Malt RA. Mallory-Weiss sendromu. Teşhis ve terapötik kalıpların yirmi yılı aşkın bir süredir evrimi. Ann Surg . 1980;192(6):716-721.
10. Guelrud M. Mallory-Weiss sendromu. Güncel . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.?
11. Garcia-Tsao G, Bosch J. Sirozda varislerin ve varis kanamasının yönetimi. N İngilizce J Med . 2010;362:823-832.
12.Carson JL. Yetişkinlerde kırmızı kan hücresi transfüzyonu için endikasyonlar ve hemoglobin eşikleri. Güncel . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
13. Eritromisin. Lexi-Uyuşturucular. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. çevrimiçi.lexi.com. 19 Eylül 2022'de güncellendi. 29 Eylül 2022'de erişildi.
14. Metoklopramid. Lexi-Uyuşturucular. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. çevrimiçi.lexi.com. 19 Eylül 2022'de güncellendi. 29 Eylül 2022'de erişildi.
15. Daram SR, Garretson R. Eritromisin, akut üst GI kanamasında prokinetik olarak metoklopramide tercih edilir. Gastrointestinal Endosc . 2011;74(1):234.
16. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Üst gastrointestinal kanamada endoskopik tanı öncesi proton pompa inhibitörü tedavisi başlandı. Cochran Veritabanı Sistem Rev. . 2010(7):
CD005415.
17. Oktreotid. Lexi-Uyuşturucular. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. 21 Eylül 2022'de güncellendi. 29 Eylül 2022'de erişildi.
18. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Sirozda portal hipertansif kanama: risk sınıflandırması, tanı ve yönetim: 2016 Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği tarafından uygulama kılavuzu. Hepatoloji . 2017;65(1):310-335.
19. Stanley AJ, Laine L. Akut üst gastrointestinal kanamanın yönetimi. BMJ . 2019;364:I536.
20. Fujushiro M, Iguchi M, Kakushima N, et al. Varis dışı üst gastrointestinal kanamanın endoskopik yönetimi için kılavuzlar. sen endosc . 2016;28(4):363-378.
21. Sükralfat. Lexi-Uyuşturucular. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. 24 Eylül 2022'de güncellendi. 29 Eylül 2022'de erişildi.
22. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Sirozda portal hipertansif kanama: risk sınıflandırması, tanı ve yönetim: Amerikan Karaciğer Hastalıkları Araştırma Derneği tarafından 2016 uygulama kılavuzu. Hepatoloji . 2017;65(1):310-335.
23. Oktreotid. Lexi-Uyuşturucular. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. çevrimiçi.lexi.com. 21 Eylül 2022'de güncellendi. 29 Eylül 2022'de erişildi.
24. Pemberton JH. Kolonik divertiküloz ve divertiküler hastalık: epidemiyoloji, risk faktörleri ve patogenez. Güncel . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
25. Saltzman Jr. Gastrointestinal sistemin anjiyodisplazisi. Güncel . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
26. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG klinik kılavuzu: kolon iskemisinin epidemiyolojisi, risk faktörleri, sunum şekilleri, teşhisi ve yönetimi. Am J Gastroenterol . 2015;110(1):18-44.
27. Barkun AN, Douketis J, Noseworthy PA, et al. Akut gastrointestinal kanama ve peri-endoskopik dönemde antikoagülan ve antiplatelet kullanan hastaların yönetimi: bir klinik uygulama kılavuzu yayma aracı. Am J Gastroenterol . 2022;117(4):513-519.



Bu yazıda yer alan içerik sadece bilgilendirme amaçlıdır. İçeriğin profesyonel tavsiye yerine geçmesi amaçlanmamıştır. Bu makalede sağlanan herhangi bir bilgiye güvenme riski tamamen size aittir.