Nörokritik Bakımda Sedasyon ve Analjezinin Optimize Edilmesi
ABD Eczanesi. 2025;50(1):HS8-HS12.
ÖZET: Nörokritik bakımda sedasyon ve analjezi, iskemik inme, travmatik beyin hasarı ve status epileptikus gibi durumların yönetilmesi için özel bir yaklaşım gerektirir. Analjesedasyon kavramı (sedasyondan önce analjeziye öncelik verilmesi) intrakranyal basınç ve nöbet kontrolü üzerindeki etkisi ile birlikte vurgulanmaktadır. Propofol, deksmedetomidin ve ketamin dahil olmak üzere çeşitli sedatif ve analjezik ajanlar, hemodinamik ve nöroprotektif etkilerinin analiziyle gözden geçirilmektedir. Ayrıca ilaç tedavisinin optimize edilmesinde eczacıların rolü vurgulanmaktadır. Mevcut yönergelere rağmen, uygulamaya rehberlik edecek daha fazla araştırmayı gerektiren boşluklar devam etmektedir.
Nörokritik bakım, travmatik beyin hasarı (TBI) ve status epileptikus (SE) gibi karmaşık durumların yönetilmesini içerir. Bu hastalar, doğru nörolojik değerlendirmeleri sürdürmek ve nöbetler ve yüksek kafa içi basıncı (ICP) gibi komplikasyonları yönetmek için dikkatli sedasyon stratejilerine ihtiyaç duyar. Sedasyon, ağrı giderme ve nörolojik korumayı dengeleyen özel bir yaklaşım önemlidir.
Sonuçları optimize etmek için ilaç seçimi her hastaya göre uyarlanmalıdır. Kritik hastalar genellikle istirahatte orta ila şiddetli ağrının yanı sıra önemli düzeyde stres ve kaygı da yaşarlar. Sedasyon hedeflerine etkili bir şekilde ulaşmak için analjeziye sedasyondan önce öncelik verilmesini içeren analgosedasyon önerilir. 1 Nörolojik yaralanması olan hastalar için analjezik ve sedatif ajanların seçimine ilişkin rehberlik sınırlıdır. Analjezikler ve sakinleştiriciler nöbet kontrolünü, ICP'yi ve serebral metabolizma hızını etkileyebilir.
ICP'nin önemini anlamak için beynin, beyin omurilik sıvısının ve kafa içi kanın sabit bir hacmi paylaştığını bilmek önemlidir. ICP'nin yükselmesini önlemek için birindeki herhangi bir artış diğerindeki bir azalmayla telafi edilmelidir (bkz. ŞEKİL 1 ). 2 Kafatası kapalı bir alan olduğundan, artan hacim ICP'yi artırabilir ve potansiyel olarak serebral iskemi ve beyin fıtığına yol açabilir. Yüksek ICP, ortalama arter basıncı (MAP) ile ICP arasındaki fark olan serebral perfüzyon basıncını (CPP) azalttığında serebral iskemi meydana gelebilir. Beyin, vücudun toplam metabolik enerjisinin yaklaşık %20'sini tüketir ve çok az oksijen depolar; sürekli bir oksijen kaynağına ihtiyaç duyar. Düşük MAP veya yüksek ICP nedeniyle CPP'deki kısa süreli düşüşler bile komplikasyonlara neden olabilir.
GENEL ANALİZASYON TEDAVİ HUSUSLARI
Yoğun Bakım Tıbbı Derneği (SCCM) Klinik Uygulama Kılavuzları, daha kısa ekstübasyon süreleri ve daha az yoğun bakım kalış süreleri ile bağlantılı olan hafif sedasyonu önermektedir. 1 Richmond Ajitasyon-Sedasyon Ölçeği ve Sedasyon-Ajitasyon Ölçeği, sedasyon seviyelerini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan araçlardır. 1
Sedasyon
Nöro yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar, hem nörolojik hem de sistemik durumlarını yönetmek için gereken hassas denge nedeniyle benzersiz sedasyon stratejilerine ihtiyaç duyar. Propofol veya deksmedetomidin gibi benzodiazepin olmayan sedatifler, mekanik ventilasyon uygulanan erişkinlerde genellikle benzodiazepinlere göre tercih edilir çünkü bunlar, yoğun bakımda kalış süresinin kısalması, mekanik ventilasyon süresinin azalması ve deliryum riskinin azalmasıyla ilişkilidir. 1 Faydaları, genel YBÜ popülasyonunda bu sonuçları değerlendiren MENDS, SEDCOM ve MIDEX-PRODEX çalışmalarından elde edilen kanıtlarla desteklenmektedir. 3-5 Bununla birlikte, bu araştırmalar yalnızca tıbbi, cerrahi ve travma yoğun bakım hastalarını içeriyordu ve nörokritik bakım hastalarını büyük ölçüde hariç tutuyordu; bu da bulguların nörokritik hasta popülasyonunun özel ihtiyaçlarına göre uyarlanması ihtiyacını vurguladı. Nörokritik bakım hastalarında olduğu gibi nöbetler veya hemodinamik stabilite ile ilgili spesifik endişelerin olduğu durumlarda benzodiazepinler hala tercih edilebilir.
SCCM kılavuzlarının yayınlanmasının ardından, uluslararası kuruluşlar tarafından nörokritik bakımda analjesedasyona ilişkin uzman görüş birliği bildirileri yayımlandı ve bu yaklaşım, bu yaklaşıma artan küresel vurguyu ortaya koydu. 6.7 Nörokritik bakım hastalarında propofol ve deksmedetomidinin birincil sedatif olarak kullanılması güçlü bir öneridir. Bu ikisinden propofol, ICP'yi azaltma ve nöbetleri kontrol etme yeteneği de dahil olmak üzere olumlu serebral fizyolojik etkileri nedeniyle beyin hasarlı hastalar için yaygın olarak tercih edilir. 1.6-8 Kısa yarılanma ömrü daha sık nörolojik değerlendirme yapılmasına olanak sağlar ve nörolojik sonuçların öngörülmesinin doğruluğunu artırır. Deksmedetomidin, sedatif, anksiyolitik ve analjezik özellikleri nedeniyle değerlidir. 1.6-8 Ek olarak deksmedetomidin, serebral hemodinamikleri olumsuz etkilemediği için nörokritik bakımda faydalı kabul edilmektedir. 4.9 Ketamin, artan ICP ve sınırlı güvenlik verileriyle ilgili endişeler nedeniyle nörokritik bakımda sedasyon için dikkatli kullanılmalıdır, ancak antiepileptik etkileri ve solunum dürtüsünün korunması daha fazla araştırmayı gerektirmektedir. 1.6-8 SCCM genel yoğun bakım hastalarına hafif sedasyon önermektedir ancak analgosedasyonun ICP kontrolü, paroksismal sempatik hiperaktivite ve nöbetlerin yönetiminde nörospesifik bir rol oynayabileceğini ve bu vakalarda derin sedasyonun şiddetle tavsiye edildiğini vurgulamaktadır (bkz. TABLO 1 ). 1
Analjezi
Ağrı ve rahatsızlık, ajitasyona katkıda bulunan en önemli faktörlerdir, bu nedenle ağrının giderilmesi öncelik olmalı ve yalnızca gerekirse sedasyon eklenmelidir. Ağrıyı güvenilir bir şekilde kendi kendine bildiremeyen hastalarda ağrı kontrolünü izlemek için, Davranışsal Ağrı Ölçeği veya Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Aracı'nın kullanılması önerilir; çünkü çok sayıda gözlemsel çalışma, beyin hasarı olan popülasyonda güçlü güvenilirlik ve geçerlilik göstermiştir. 10.11 Şu anda nörolojik yaralanmaları olan hastalar için özel olarak tasarlanmış bir ağrı ölçeği yoktur, bu nedenle iletişimdeki veya ağrının fiziksel ifadesindeki bireysel zorluklar dikkate alınmalıdır. 8 Doğrulanmış bu ağrı ölçeklerine ek olarak hayati parametreler (kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı) gibi dolaylı ağrı belirtileri de değerlendirilmelidir. Nörokritik yoğun bakım hastalarında ağrı yönetimi, genellikle opioidleri opioid olmayan analjeziklerle birleştiren multimodal bir yaklaşım gerektirir. 1.8 Yaklaşım, bu popülasyondaki iletişim ve ağrının ifade edilmesindeki bireysel zorlukları hesaba katmalıdır. Örneğin, seri nörolojik muayenelerden önce hastalara kısa etkili opiyatlar (fentanil gibi) verilmelidir.
TRAVMATİK BEYİN HASARLARI
TBI yönetimi, serebral perfüzyonu optimize ederek ve ICP'yi kontrol ederek ikincil hasarı azaltan sedasyon stratejilerini gerektirir. TBI'nın birincil aşaması, kafatası kırıklarına, hematomlara ve kontüzyonlar ve aksonal yaralanma dahil beyin dokusu hasarına neden olan dış kuvvetlerden kaynaklanır. 12 İkincil hasar, zamanla moleküler değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkar ve beyin ödemine ve otoregülasyonun bozulmasına yol açar. Anormal beyin elektriksel aktivitesi ile karakterize edilen kortikal yayılan depolarizasyon, enerji dengesini kötüleştirir ve lezyonun genişlemesine ve daha fazla yaralanmaya katkıda bulunur. 13 Şiddetli TBI için sedasyon, perfüzyon basıncını düşürmeden ventilasyonu, serebral kan akışını ve ICP'yi optimize ederken, artmış ICP ve nöbetler dahil olmak üzere ikincil yaralanmayı hafifletmelidir. Büyük araştırmalardan dışlanmaları nedeniyle TBI'da sedatif seçeneklerine ilişkin sınırlı rehberlik mevcuttur. Sedatifler nörolojik muayeneyi engelleyebilir ve hipotansiyona neden olarak ikincil yaralanma riskini artırabilir.
Beyin Travma Vakfı kılavuzları, akut TBI için spesifik bir analjezik veya sedatif önermek için yeterli kanıt bulunmadığını, ancak dirençli yüksek ICP'yi yönetmek için yüksek doz barbitüratlar ve propofolün önerildiğini belirtmektedir. 14 İki çalışmanın meta-analizi, şiddetli TBI hastalarında sedasyon için propofol ve midazolam arasında mortalite, Glasgow Sonuç Ölçeği, ICP veya serebral perfüzyon basınçları açısından anlamlı bir fark bulamadı. 15 Şiddetli TBI'da sedatif ajanlarla ilgili beş randomize, kontrollü çalışmanın meta-analizi, propofol, midazolam, morfin, ketamin ve sufentanil arasında mortalite açısından hiçbir fark bulamadı. 16 Bununla birlikte propofol, morfine kıyasla daha az ICP düşürücü müdahale gerektirmesine rağmen hipertrigliseridemi veya etkisizlik nedeniyle daha fazla terapötik başarısızlığa sahipti. Diğer ajanların ICP, MAP ve CPP üzerinde benzer etkileri vardı. 16 Orta ila şiddetli TBI'da rutin deksmedetomidin kullanımını destekleyen sınırlı kanıt vardır. Son zamanlarda yapılan bir inceleme, sempatik hiperaktiviteyi yönetmede potansiyel faydalarla birlikte diğer sakinleştiriciler kadar güvenli olduğunu buldu, ancak 11 çalışmadan yalnızca ikisi randomize, kontrollü çalışmalardı. 17
Ketamin, güçlü analjezik ve sedatif özellikleri nedeniyle popülerlik kazanmaktadır. İlk çalışmalar ICP'yi arttırdığını öne sürerken, daha yeni araştırmalar bunu çürüttü. 13 Ek olarak ketaminin, diğer sakinleştiricilerle karşılaştırıldığında akut beyin hasarı olan hastalarda yayılan depolarizasyonları azalttığı gösterilmiştir. 18
Şiddetli TBI hastalarında klinik travma sonrası nöbet oranı %12'ye kadar çıkabilir. 14 Propofol ve midazolam gibi sedatif ajanlar, gama-aminobutirik asidi güçlendirerek nöbet eşiğini yükseltir ve bu ajanları yüksek riskli hastalar için uygun hale getirir. Ketamin, aracılığıyla N -metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonizması aynı zamanda nöroprotektif ve antiepileptik faydalar da sağlar.
DURUM EPİLEPTİKUS
SE, 30 dakikadan fazla sürekli nöbet aktivitesi veya her atak arasında tam iyileşme olmaksızın iki veya daha fazla nöbet olarak tanımlanır. 19 Refrakter SE (RSE), benzodiazepinler ve ikinci bir antiepileptik ilaç tedavisine rağmen devam ediyor. 20 Amerikan Epilepsi Derneği kılavuzları midazolam, pentobarbital veya propofolün anestezik dozlarının kullanılmasını önermektedir, ancak bunlardan birini destekleyen net bir kanıt yoktur. 19 RSE'de yaygın olarak kullanılan sedatifler arasında antikonvülsan özellikleri nedeniyle midazolam, propofol, ketamin ve pentobarbital bulunur. Midazolam sıklıkla ilk ajandır, bunu propofol takip eder, ancak hiçbir ajan açık bir üstünlük göstermez. 21 Sedatif infüzyonlara elektroensefalogramda nöbet baskılanıncaya kadar, genellikle normalden daha yüksek dozlarda devam edilir. 22 Propofol ve barbitüratlar benzer şekilde etkilidir, ancak barbitüratlar mekanik ventilasyon süresini uzatabilir ve yüksek doz propofol, metabolik asidoz, rabdomiyoliz, hiperkalemi, kardiyak aritmiler, böbrek yetmezliği ile karakterize olan propofol ile ilişkili infüzyon sendromunun (PRIS) izlenmesini gerektirir. dolaşım çöküşü. 23
Ketamin, kan-beyin bariyerini hızlı geçme, nöroinflamasyonu azaltma ve NMDA reseptörlerini hedefleme yeteneği nedeniyle yakın zamanda RSE ve süper dirençli SE için potansiyel bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. 20 Bununla birlikte, bir meta-analiz, çoğu hastanın ketaminden önce iki başka ajan daha aldığını göstermektedir, bu da onun birinci basamak tedavi olarak etkinliğini belirsiz hale getirmektedir. 24 Ketaminin etkinliğini tam olarak desteklemek için kanıtlar yetersiz olsa da, kan basıncı ve NMDA aktivitesi üzerindeki nötr etkisi, onu RSE yönetimi için makul bir seçenek haline getirmektedir.
Mevcut kanıtlara dayanarak, RSE'nin tedavisi için önerilen bir yaklaşım, midazolam ve propofolün tek başına veya kombinasyon halinde birinci basamak ajanlar olarak kullanılması ve ardından bir ketamin denemesidir. Nöbetler devam ederse pentobarbital makul bir dördüncü basamak seçenektir.
HIZLI SIRALI ENTÜBASYON HUSUSLARI
Entübasyon öncesi nörolojik muayene, nörokritik hastalarda tedavinin etkinliğini ve sonuçlarını değerlendirmek için bir temel oluşturmak açısından çok önemlidir. Hızlı etkili bir indüksiyon ajanını ve ardından bir nöromüsküler blokeri içeren hızlı sıralı entübasyon (RSI), hava yolu sorunları nedeniyle nörolojik hasarı olan hastalar için sıklıkla gereklidir. İndüksiyon ajanlarının ve nöromüsküler blokerlerin dikkatli seçimi önemlidir ve lidokain ve fentanil geçmişte sempatomimetik yanıtları önlemek için kullanılmış olsa da bunların kullanımını destekleyen çok az kanıt vardır ve önerilmezler. 25 Hem etomidat hem de ketamin indüksiyon için makul seçeneklerdir, ardından felç için süksinilkolin veya roküronyum gelir (bkz. TABLO 2 ).
Hipoksi ICP'yi artırabileceğinden veya ikincil beyin hasarına neden olabileceğinden, entübasyon sırasında yeterli oksijen satürasyonunun korunması çok önemlidir. İskemik inme veya beyin iskemisi olan hastalarda, enfarktüs boyutunun kötüleşmesini ve nörolojik sonuçların kötüleşmesini önlemek için hipotansiyondan kaçınmak önemlidir. 26
ECZACILARIN DİKKATE ALDIKLARI
Eczacılar hem acil serviste hem de yoğun bakım ortamlarında kilit ekip üyeleridir ve zaman açısından kritik ilaçların başlatılmasında, ilaç uygunluğunda ve kılavuzlara uyumda iyileşme göstermişlerdir. 27 Nörokritik hastada analjezik ve sedatif uygulamaları destekleyen kaliteli kanıtların ciddi eksikliği göz önüne alındığında, farmakokinetik ve farmakodinamik konusundaki uzmanlıkları nedeniyle eczacıların rolü daha da önemlidir. Serebral perfüzyon, ICP, nöbetler ve hipotansiyon dahil olmak üzere akut beyin hasarıyla ilişkili çeşitli komplikasyonları optimize etmek için uygun ilaç seçimi esastır.
ÇÖZÜM
Nörokritik bakımda sedasyon ve analjezi bireyselleştirilmelidir. Genellikle benzodiazepin olmayan ajanlar tercih edilir ancak hastaya özel faktörler kararları yönlendirir. Eczacılar, özellikle TBI ve SE için ilaç seçeneklerinin optimize edilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. Sedasyon uygulamalarını iyileştirmek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
REFERANSLAR
1. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, ve diğerleri. Yoğun bakım ünitesindeki yetişkin hastalarda ağrı, ajitasyon/sedasyon, deliryum, hareketsizlik ve uyku bozukluğunun önlenmesi ve yönetimi için klinik uygulama kılavuzları. Kritik Bakım Med. 2018;46(9):e825-e873.
2. Pinto VL, Tadi P, Adeyinka A. Artan kafa içi basıncı. [31 Temmuz 2023'te güncellendi]. İçinde: StatPearls [İnternet]. Treasure Island, FL: StatPearls Yayıncılık; 2024 Ocak-.
3. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, ve diğerleri. Mekanik olarak ventile edilen hastalarda deksmedetomidin ve lorazepam ile sedasyonun akut beyin fonksiyon bozukluğu üzerine etkisi. İNSANLAR. 2007;298(22):2644-2653.
4. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, ve diğerleri. Kritik hastaların sedasyonu için deksmedetomidin ve midazolam: randomize bir çalışma. İNSANLAR. 2009;301(5):489-499.
5. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Uzun süreli mekanik ventilasyon sırasında sedasyon için deksmedetomidin ile midazolam veya propofolün karşılaştırılması İki randomize kontrollü çalışma. İNSANLAR. 2012;307(11):1151-1160.
6. Prabhakar H, Tripathy S, Gupta N, ve diğerleri. Nörokritik bakımda analgo-sedasyon ve literatürün gözden geçirilmesi konusunda fikir birliği beyanı. Hint J Crit Care Med . 2021;25(2):126-133.
7. Zhang L, Liu S, Wang S, Zhou JX. Nörokritik bakım hastaları için sedasyon ve analjezi konusunda Çinli uzman fikir birliği. J ile Çene (İngilizce) . 2024;137(11):1261-1263.
8. Bauerschmidt A, Al-Bermani T, Ali S, vd. Nörokritik bakımda modern sedasyon ve analjezi stratejileri. Curr Neurol Neurosci Temsilcisi. 2023;23(4):149-158.
9. James ML, Olson DM, Graffagnino C. Akut beyin hasarı olan hastalarda deksmedetomidin veya propofol ile sedasyon sırasında serebral ve hemodinamik fizyolojik değişikliklerin pilot çalışması. Anestezi Yoğun Bakım. 2012;40:949-957.
10. Dehghani H, Tavangar H, Ghandehari A. Yoğun bakım ünitesinde yatan kafa travması nedeniyle bilinç düzeyi düşük hastalarda davranışsal ağrı ölçeğinin geçerlilik ve güvenirliği. Arch Travma Res . 2014;3(1):e18608.
11. Joffe AM, McNulty B, Boitor M, ve diğerleri. Beyin hasarlı kritik hasta yetişkinlerde yoğun bakım ağrı gözlem aracının doğrulanması. J Kritik Bakım. 2016;36:76-80.
12. Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, ve diğerleri. Şiddetli travmatik beyin hasarı: yoğun bakım ünitesinde hedefe yönelik yönetim. Lancet Neurol. 2017;16:452-464.
13. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, ve diğerleri. Akut beyin hasarı olan hastalarda sedasyonun optimize edilmesi. Kritik Hangisi. 2016;20(1):128.
14. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, ve diğerleri. Şiddetli travmatik beyin hasarının tedavisi için kılavuzlar, 4. baskı. Beyin Cerrahisi . 2017;80(1):6-15.
15. Gu J, Yang T, Kuang Y, ve diğerleri. Şiddetli travmatik beyin hasarı olan hastaların sedasyonu için propofolün midazolam ile güvenliği ve etkinliğinin karşılaştırılması: bir meta-analiz. J Kritik Bakım. 2014;29(2):287-290.
16. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, ve diğerleri. Ciddi travmatik beyin hasarı olan kritik hasta yetişkinler için sedasyon: randomize kontrollü çalışmaların sistematik bir incelemesi. Kritik Bakım Med. 2011;39(12):2743-2751.
17. Hatfield J, Soto AL, Kelly-Hedrick M, ve diğerleri. Travmatik beyin hasarında sedasyon için deksmedetomidinin güvenliği, etkinliği ve klinik sonuçları: kapsam belirleme incelemesi. J Beyin Cerrahi Anestezi. 2024;36(2):101-108.
18. Hertle DN, Dreier JP, Woitzik J, ve diğerleri. Analjeziklerin ve sedatiflerin akut beyin hasarına eşlik eden yayılan depolarizasyonların ortaya çıkması üzerindeki etkisi. Beyin. 2012;135(Bölüm 8):2390-2398.
19. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, ve diğerleri. Kanıta dayalı kılavuz: çocuklarda ve yetişkinlerde konvülsif status epileptikusun tedavisi: Amerikan Epilepsi Derneği Kılavuz Komitesi raporu. Epilepsi Curr. 2016;16(1):48-61.
20. Vossler DG, Bainbridge JL, Boggs JG, ve diğerleri. Dirençli konvülsif status epileptikusun tedavisi: Amerikan Epilepsi Derneği Tedaviler Komitesi tarafından kapsamlı bir inceleme. Epilepsi Curr. 2020;20(5):245-264.
21. Au YK, Kananeh MF, Rahangdale R, ve diğerleri. Dirençli status epileptikusun sürekli intravenöz anestezik ilaçlarla tedavisi. JAMA Nörol. 2024;81(5):534-548.
22. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S, ve diğerleri. Dirençli status epileptikusun tedavisi için randomize bir çalışma. Nörokrit Bakımı. 2011;14(1):4-10.
23. Oddo M, Bracard S, Cariou A, ve diğerleri. Nörokritik bakımda güncelleme: Fransız Yoğun Bakım Derneği 2018 Paris Uluslararası Konferansı'nın özeti. Ann Yoğun Bakım. 2019;9(1):47.
24. Yan M, Sun T, Liu J, Chang Q. Süper dirençli status epileptikus tedavisinde ketaminin etkinliği ve güvenliği: sistematik bir inceleme. J Neurol. 2024;271(7):3942-3952.
25. Engstrom K, Brown CS, Mattson AE, ve diğerleri. Acil serviste hızlı sıralı entübasyon için farmakoterapi optimizasyonu. Ben J Emerg Med. 2023;70:19-29.
26. Rajajee V, Riggs B, Seder DB. Acil nörolojik yaşam desteği: havayolu, ventilasyon ve sedasyon. Nörokrit Bakımı. 2017;27:4-28.
27. Currey EM, Falconer N, Isoardi KZ, Barras M. Hastane içi resüsitasyon veya tıbbi acil müdahale olayları sırasında eczacıların etkisi: sistematik bir inceleme. Ben J Emerg Med. 2024;75:98-110.
28. Propofol ürün bilgisi. İçinde: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Erişim tarihi: 12 Aralık 2024.
29. Deksmedetomidin ürün bilgisi. İçinde: Lexi-İlaçlar. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Erişim tarihi: 12 Aralık 2024.
30. Midazolam ürün bilgisi. İçinde: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Erişim tarihi: 12 Aralık 2024.
31. Ketamin ürün bilgisi. İçinde: Lexi-İlaçlar. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Erişim tarihi: 12 Aralık 2024.
32. Fentanil ürün bilgisi. İçinde: Lexi-Drugs. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2024. Erişim tarihi: 12 Aralık 2024.
Bu makalede yer alan içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. İçeriğin profesyonel tavsiyelerin yerini alması amaçlanmamıştır. Bu makalede sağlanan herhangi bir bilgiye güvenmenin riski yalnızca size aittir.
