Periferik Nöropati İçin Ağrı Tedavisi Yaklaşımları
ABD Ecz. 2023;48(3):7-12.
ÖZET: ABD popülasyonunun tahminen %7 ila %8'ini etkileyen nöropatik ağrı, somatosensori sistemin bir lezyonu veya hastalığından kaynaklanır. Nöropatik ağrı genel olarak merkezi veya periferik olarak kategorize edilir ve çoğu hasta periferik nöropatik ağrı (PNP) yaşar. Trigeminal nevralji, postherpetik nevralji ve diyabetik nöropati, PNP'nin en yaygın nedenleridir. PNP'nin yönetimi genellikle zordur ve ağrının etkili bir şekilde hafifletilmesi ve fiziksel ve/veya psikolojik sonuçların en aza indirilmesi için farmakolojik ve farmakolojik olmayan müdahaleler dahil çok modlu yaklaşımlar gerektirir. Eczacıları ve fizyoterapistleri içeren entegre bakım, PNP'li hastalarda ağrı yönetimine kapsamlı bir yaklaşım sağlanmasına yardımcı olabilir.
ABD nüfusunun tahminen %7 ila %8'inde nöropatik ağrı vardır ve %20 ila %25'i en az 3 ay süren kronik sürekli veya tekrarlayan ağrı yaşar. 1 Nöropatik ağrı, kadınlarda ve 50 yaşından büyük kişilerde daha sık görülür. 2 Küresel nüfus yaşlandıkça nöropatik ağrı oranlarının artması ve sağlık uzmanlarının ağrının yönetimine yönelik uygun yaklaşımların ve bu ağrının getirdiği yaygın zorlukların farkında olma ihtiyacını artırması bekleniyor. 3
genel bakış
Nöropatik ağrı, kaslarda, eklemlerde, fasyada ve deride bulunan sinirleri içeren somatosensoriyel sistemin bir lezyonu veya hastalığından kaynaklanır. 1.4 Bu sistem, basınç, dokunma, sıcaklık, konum, hareket, titreşim ve ağrı algılarından etkilenen sinirlerden omuriliğe ve beyne sinyaller gönderen mekanoreseptörleri, termoreseptörleri, kemoreseptörleri, pruriseptörleri ve nosiseptörleri içerir. 1,2,4 Pozitif duyusal semptomlar arasında paresteziler (örneğin, deride karıncalanma, karıncalanma, sürünme hissi), negatif duyusal semptomlar ise vücudun etkilenen bölgesinde duyu azalması veya kaybı (örneğin uyuşma) içerir. 1,2 Somatosensoriyel sistemin hasar görmesi, hastaların yanma, keskinlik, atış veya elektrik benzeri duyumlar olarak tanımlayabilecekleri kalıcı veya paroksismal nöropatik ağrıya ve ayrıca dokunmaya karşı artan hassasiyete (yani, hiperaljezi veya allodini) neden olabilir. 1-3 Nöropatik ağrısı olan hastalar ayrıca depresyon, anksiyete, uyku ve genel yaşam kalitesi ile ilgili ikincil semptomlar bildirebilir. 3
Nöropatik ağrı genel olarak merkezi veya periferik olarak sınıflandırılmıştır ve çoğu hasta periferik nöropatik ağrı (PNP) yaşamaktadır. 1,3 Santral nöropatik ağrı, omurilik veya beyin hasarı, inme, nörodejeneratif hastalıklar (örn. 1-3 PNP, dorsal kök ganglionu ve omuriliğe bağlantılarından distal perifere kadar periferik sinir sisteminin bir bölümünü tutan bir lezyon veya hastalıktan kaynaklanır. 23
PNP'nin periferik sinir hasarı (travmatik veya cerrahi), enfeksiyonlar (örn. HIV, cüzzam), ağrılı servikal ve lomber radikülopati, kemoterapi, immün aracılı durumlar (örn. Guillain-Barré sendromu), ailesel hastalıklar, maruz kalma gibi çok sayıda etiyolojisi vardır. çevresel toksinler, trigeminal nevralji, postherpetik nevralji ve diyabetik nöropati. 1,2 Bunlardan trigeminal nevralji, postherpetik nevralji ve diyabetik nöropati, PNP'nin en yaygın nedenleridir. 23 Aşağıdaki bölümler, trigeminal nevralji, postherpetik nevralji ve diyabetik nöropatiye odaklanarak PNP için yönetim yaklaşımlarını tartışmaktadır.
Farmakolojik Yönetim
PNP için temel tedavi hedefleri, ağrıyı azaltmak, işlevi sürdürmek veya iyileştirmek ve yaşam kalitesini korumak veya iyileştirmektir. 3 Farmakoterapi, PNP tedavisinin temeli olmasına rağmen, ağrının hafifletilmesi genellikle zordur. 1,3 Bu nedenle, minimumdan kabul edilebilir yan etkilere sahip etkili bir terapötik plan belirlemek için farklı ilaçları (kombinasyon rejimleri dahil) denemek gerekli olabilir. TABLO 1 ). 1,2
Trigeminal nöralji: Bu kronik orofasiyal nöropatik ağrı bozukluğu, yüzü innerve eden trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalını etkiler. 1 Trigeminal nevralji, hastaların yüzün bir bölgesinde elektriğe benzer bir duyum veya saplama ya da saplama şeklinde tanımlayabildiği paroksismal ağrı atakları ile karakterizedir. 1.5 Bu epizotlar şiddetli ve yoğun olabilir, 1 saniyeden 2 dakikaya kadar sürebilir ve zararsız uyaranlarla veya yüz hareketleriyle (örn. konuşma, yüz yıkama, çiğneme, diş fırçalama, yüze dokunma) tetiklenir. 1,5,6 Ağrı en sık yüzün sağ tarafında, trigeminal sinirin maksiller ve mandibular dallarında meydana gelir. 5.6 Ek olarak, tetiklenen paroksismal ağrı, trigeminal nevraljinin tanımlayıcı bir özelliği olmasına rağmen, hastaların %50'ye varan bir oranı paroksismal ataklar arasında sürekli ağrı yaşar. 5 Sürekli ağrı genellikle zonklama, sızlama veya yanma olarak tanımlanır. 5.6
Trigeminal nevraljinin en yaygın nedeni, trigeminal sinir kökünün kafa içi vasküler basısıdır; bu sıkıştırma, büyük miyelinli liflerin demiyelinizasyonuyla sonuçlanır, bu da ektopik uyarılma ve deşarjlara duyarlılıklarını artırır. 6 Trigeminal nevralji kadınlarda daha sık görülür ve insidansı yaşla birlikte artar. 5 Paroksismal ağrı ataklarının şiddeti ve sıklığı nedeniyle, trigeminal nevraljisi olan birçok kişi düşük yaşam kalitesi bildirir. 5.6 Trigeminal nevralji tedavisinin ilk basamağı, karbamazepin veya okskarbazepin gibi voltaj kapılı sodyum kanal blokerleri ile farmakolojik tedavidir. 5 Farmakolojik tedaviye yanıtı yetersiz olan hastalarda trigeminal sinirin dekompresyonu için cerrahi girişim gerekebilir. 5.6
Postherpetik Nevralji: Postherpetik nevralji, duyusal ganglionda bulunan varicella zoster virüsünün yeniden aktivasyonu olan herpes zoster'ın (zona olarak da bilinir) neden olduğu kronik bir nöropatik ağrı sendromudur. 7.8 Yaşamı boyunca yaklaşık üç kişiden birini etkileyen Herpes zoster, tipik olarak etkilenen duyusal ganglionun dermatomunda ağrılı veziküler makülopapüler döküntü olarak kendini gösterir. 7 Döküntü genellikle tek taraflıdır ve en sık gövdede, özellikle torasik dermatomda görülür. Döküntü birkaç hafta içinde düzelme eğiliminde olsa da, akut herpes zoster epizodu sırasında meydana gelen periferik sinir hasarının bir sonucu olarak lokalize ağrı aylarca veya yıllarca devam edebilir. 8 Postherpetik nevraljinin birkaç tanımı vardır; bununla birlikte, çoğunlukla herpes zoster döküntüsünün başlamasından sonra en az 3 ay devam eden ağrı olarak tanımlanır. 1.8 Postherpetik nevralji ile ilişkili üç ana ağrı türü, bir uyaran tarafından tetiklenmeyen devam eden sürekli ağrı (örneğin, sürekli yanma veya zonklama ağrısı), bir uyaran tarafından kışkırtılmayan aralıklı ağrı (örneğin, bıçak saplanması, elektrik benzeri duyum veya vuran ağrı) ve hiperaljezi veya allodini ile ilişkili ağrı. 7.8
Hem herpes zoster hem de bunu izleyen postherpetik nevralji insidansı ileri yaşla birlikte artar. 7.8 Postherpetik nevralji için diğer risk faktörleri arasında altta yatan kronik hastalıklar (örn. diyabet, solunum hastalığı), herpes zoster döküntüsünün şiddeti ve herpes zoster enfeksiyonunun akut fazında yaşanan ağrı derecesi yer alır. 8 Postherpetik nevralji, hem fiziksel işlevi hem de psikolojik sağlığı etkileyerek bireyin yaşam kalitesi üzerinde muazzam bir etkiye sahip olabilir. 7.8 İlişkili sonuçlar genellikle azalmış fiziksel aktivite, anksiyete, depresyon, iştah azalması ve kilo kaybını içerir. 7.8 Ağrı aynı zamanda uyku bozukluklarına ve etkilenen bölge üzerine kıyafet giyilmesindeki zorluktan kaynaklanan sosyal izolasyona da yol açabilir. 7
Postherpetik nevraljinin tedavisi, farmakolojik tedavi yoluyla semptom kontrolüne odaklanır. 7.8 En sık önerilen farmakolojik seçenekler gabapentinoidler, trisiklik antidepresanlar, serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri, topikal analjezikler ve lokal anesteziklerdir. 7 Kanıta dayalı ilaçlar kullanıldığında bile, hastaların yarısından daha azı ağrıda önemli azalmalar yaşar (%50 veya daha fazla). 7.8 Bu nedenle, postherpetik nevraljinin hastanın yaşam kalitesi üzerindeki olası yüklerini en aza indirgemek için önleyici tedbirlere önem verilmelidir. 8 İki dozluk bir rekombinant herpes zoster aşısı (Shingrix) serisi şeklinde aktif bağışıklık, daha önce canlı zoster aşısı (Zostavax) almış olanlar da dahil olmak üzere 50 yaş ve üzerindeki tüm yetişkinler ve 18 yaşındaki hastalar için şu anda önerilmektedir. İmmün yetmezlik veya immün baskılama nedeniyle herpes zoster için yüksek risk taşıyan yaş veya daha yaşlı kişiler. 9.10 Rastgele, kontrollü deneyler, rekombinant aşının 50 yaşından büyük erişkinlerde herpes zoster riskini %97 veya daha fazla azaltabildiğini ve herpes zoster gelişenlerde postherpetik nevralji riskini yaklaşık %90 azalttığını göstermiştir. 9
Diyabetik nöropati: Periferik nöropatinin en yaygın şekli olan diyabetik nöropati, diyabetin en sık görülen komplikasyonudur (diyabet hastalarının %50'sinden fazlası). 11.12 ABD nüfusunun yaklaşık %12'si (ve 65 yaş ve üzerindeki ABD yetişkinlerinin yaklaşık %25'i) diyabet hastasıdır; bu nedenle diyabetik nöropati, ABD sağlık sisteminin yanı sıra çok sayıda insan üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. on bir Diyabetik nöropati gelişimi için yaygın risk faktörleri arasında diyabetin süresi ve artan yaş yer alır. 11.12 Diyabetik nöropatinin en belirgin şekli, tipik olarak ilerleyici bir 'eldiven ve çorap' modelinde ortaya çıkan distal simetrik polinöropatidir. onbir Bu tip diyabetik nöropati ile, hasta başlangıçta duyu kaybı semptomları (örn. uyuşma, karıncalanma) ve/veya el ve/veya ayak parmaklarının en distal kısmında zayıflık yaşar. 11.12 Nöropati ilerledikçe semptomlar proksimale doğru yayılır ve ardından ayakları, baldırları, elleri ve/veya önkolları etkiler. 2.11 Hastaların %40'ından fazlası ayrıca stres, yorgunluk veya uykusuzluk zamanlarında kötüleşen yanma, elektrik benzeri, donuk veya keskin ağrı yaşayabilir. 6.12 Ağrılı diyabetik nöropati, hastanın ruh halini, hareketliliğini, sosyalleşmesini ve genel yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. 2.12
Diyabetik nöropatinin kesin patofizyolojisi tam olarak belirlenememekle birlikte, miyelinsiz sinir liflerinde erken hasara ve miyelinli sinir liflerinde ilerleyici hasara neden olan metabolik ve vasküler anormallikleri içerdiğine inanılmaktadır. on bir Sinir hasarını etkili bir şekilde tersine çevirecek veya nöropatinin ilerlemesini önleyecek hiçbir tedavi mevcut değildir; bununla birlikte glisemik kontrol, diyabetik nöropatinin hafifletilmesinde ilk adım olmalıdır. 12 Diyabetik nöropati ile ilişkili ağrının yönetimi için farmakolojik tedavi seçenekleri, diğer PNP tipleri için olanlara benzerdir. Diyabetik nöropatinin tedavisi, dirençli vakalar için sınırlı alternatiflerle, diğer PNP türleri kadar zordur. 11.12
Farmakolojik Olmayan Yaklaşımlar
Çalışmalar, nöropatik ağrı için farmakolojik tedavi yöntemlerinin hastaların %50'sinden daha azında etkili olduğunu bulmuştur. 2.13 Terapötik yanıtlar, beklenti kaynaklı analjeziden büyük ölçüde etkilenir. 2 Bu nedenle, multidisipliner bir yaklaşım (farmakolojik ve farmakolojik olmayan müdahaleler dahil) kullanarak gerçekçi beklentilerin oluşturulması, PNP yönetiminde çok önemlidir. 23
Nöropatik ağrının hasta üzerindeki psikolojik ve sosyal sonuçlarının etkisini en aza indirmek için, çeşitli fizik tedavi türlerini birleştiren farmakolojik olmayan yaklaşımlar, farmakolojik tedaviyle birlikte erken başlatılmalıdır. 13-15 PNP yönetiminde fizik tedavi, fonksiyonel hareketlilik, yürüme eğitimi, denge, aktivite toleransı (egzersizin yanı sıra) ve transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonuna (TENS) odaklanan stratejiler aracılığıyla ağrıyı azaltmada çok önemli bir rol oynayabilir. 13,15,16 Fizik tedavi müdahalelerinin birincil hedefleri, durumda daha fazla değişikliği önlemek, potansiyel olarak fiziksel değişiklikleri (örneğin, atrofi, kondisyon kaybı) tersine çevirmek, ilgili psikolojik etkileri azaltmak ve yaşam kalitesi üzerindeki etkiyi en aza indirmektir. 13
Fizik Tedavi: Rutin egzersiz eğitimi, periferik nöropatili hastalarda sinir fonksiyonunu iyileştirmede, nöropatik ağrıyı azaltmada, diğer duyu fonksiyon bozukluklarını azaltmada ve fonksiyonel hareketliliği arttırmada önemli faydalar sağlayabilir. 16 Egzersiz eğitimi ayrıca PNP ile ilişkili bazı ikincil sonuç semptomlarını azaltmanın etkili bir yolu olabilir. 13.16 Benzer şekilde, yürüyüş ve denge eğitimi, kadansı, adım uzunluğunu ve tek bacak duruşunda harcanan zamanı iyileştirerek hastanın toplum erişilebilirliğine olan güvenini artırmaya yardımcı olabilir; Bununla birlikte, ağrı azaltma üzerindeki doğrudan etkiler tutarlı bir şekilde gözlemlenmemiştir. 16
TENS, etkili olduğu kanıtlanmış ve fizyoterapistler ve doktorlar tarafından PNP'yi azaltmak için sıklıkla kullanılan alternatif bir terapidir. 13.14 Nispeten uygun maliyetlidir ve birkaç kontrendikasyonu vardır, bu da onu PNP tedavisi için güvenli ve uygulanabilir bir seçenek haline getirir. 14 Literatür tarafından desteklenen ağrıyı yönetmek için ek stratejiler arasında masaj, gevşeme teknikleri ve meditasyon/zihin-beden terapisi yer alır. 13.16 Akupunktur ve tai chi egzersizleri, periferik nöropati ile ilişkili semptomların tedavisi için de incelenmiştir; ancak, PNP'nin potansiyel faydalarını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. 13,16,17
PNP'li hastalar, PNP'nin yönetimi için tamamlayıcı ve kapsamlı bakım sağlanması için yerel bir fizyoterapiste sevk edilmelidir. 14 Fizik tedavi modalitelerinin erken başlatılması, kronik ağrının etkisini en aza indirebilir ve nöropatik ağrı ile ilgili sağlık harcamalarının ekonomik yükünü azaltabilir. 13.14 Eğitim, podcast'ler ve yerel veya sanal destek grupları hakkında kaynaklar sağlamak da önemlidir ve bu bilgiler Foundation for Peripheral Neuropathy'den (www.foundationforpn.org) edinilebilir. Optimal sonuçlara ulaşmak için PNP'li hastaların farmakolojik tedavi ve fizik tedaviyi içeren multidisipliner bir tedavi yaklaşımına dahil edilmesi önerilir. 13-15
Eczacının Rolü
Farmakolojik tedavi, PNP tedavisinin merkezinde yer alır. Sonuç olarak, eczacıların PNP yönetimi üzerinde muazzam bir etkisi olabilir. PNP'den en çok etkilenen hastalar daha yaşlıdır ve artan yan etki riski nedeniyle ilaç rejimlerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Birçok yaşlı hastanın aynı zamanda çok sayıda ilaç aldıkları komorbiditeleri vardır, bu da ilaç değerlendirmelerini ve eczacılar tarafından gerçekleştirilen uzlaşmaları gerektirir. Ek olarak, eczacılar hastalara ilaç uyumunun ve PNP'de programlanmış doz rejimlerinin önemi konusunda danışmanlık yapmalıdır (gerektiğinde tedavi edilebilecek diğer ağrı sendromlarının aksine). Son olarak, eczacılar, aşılama yoluyla büyük ölçüde önlenebilen herpes zoster enfeksiyonuna sekonder postherpetik nevralji durumunda olduğu gibi, mümkün olduğunda ve uygulanabilir olduğunda önleyici tedbirler sunmalıdır.
Çözüm
Optimal hasta sonuçlarını elde etmek için PNP için multidisipliner bir tedavi yaklaşımı önerilir. Bu, hem farmakolojik hem de farmakolojik olmayan yöntemleri içerir. Eczacılar, PNP'yi ve bunun hastanın psikolojik esenliği, sosyal etkileşimleri, fonksiyonel hareketliliği ve genel yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkilerini yönetmek için entegre ve kapsamlı terapötik planlar başlatmak üzere fizyoterapistler ve hastalarla birlikte çalışabilir.
REFERANSLAR
1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, et al. ICD-11 için kronik ağrının IASP sınıflandırması: kronik nöropatik ağrı. Ağrı . 2019;160(1):53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. Nöropatik ağrı. Nat Rev Dis Astarları . 2017;3:17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Periferik nöropatik ağrı. nörorehabilitasyon . 2020;47(3):265-283.
4. Uluslararası Ağrı Çalışmaları Derneği. Terminoloji: ağrı terimleri ve tanımları. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Trigeminal nevralji. N İngilizce J Med . 2020;383(8):754-762.
6. Di Stefano G, Di Lionardo A, Di Pietro G, Truini A. IASP derecelendirme sistemi kriterlerine göre periferik nöropatilere bağlı nöropatik ağrı. Beyin Bilimi 2020;11(1):1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Post-herpetik nevralji—mevcut yönetim ve gelecekteki yönergelerin gözden geçirilmesi. Uzman Görüşü Eczacı. 2017;18(16):1739-1750.
8. Johnson RW, Rice ASC. Postherpetik nevralji. N İngilizce J Med. 2014;371(16):1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. Herpes zoster aşıları. J Bulaşma . 2021;224(12 ek 2):S429-S442.
10. Shingrix (zoster aşısı rekombinant, adjuvanlanmış) ürün bilgisi. Araştırma Üçgeni Parkı, NC: GlaxoSmithKline; Temmuz 2021.
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Diyabetik nöropati. Semin Nörol . 2019;39(5):560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. Ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisi - farmakolojik ve girişimsel yaklaşımların anlatısal bir incelemesi. Biyotıplar. 2021;9(5):573.
13. Demarin V, Basić-Kes V, Zavoreo I, et al. Nöropatik ağrı tedavisi için öneriler. Clin Hırvat Yasası. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. Nöropatik ağrının yönetimi için kapsamlı bir algoritma. Ağrı Med. 2019;20(ek 1):S2-S12.
[ PubMed ] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. Nöropatik ağrı ve rehabilitasyon: uluslararası kılavuzların sistematik bir incelemesi. Teşhis (Basel) . 2021;11(1):74.
16. Dobson JL, McMillan J, Li L. Nöropatik ağrıyı azaltmada egzersiz müdahalesinin faydaları. Ön Hücre Nörobilim. 2014;8:102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW, et al. Diyabetik nöropatili yaşlı erişkinlerde bir egzersiz programının denge ve gövde propriyosepsiyonu üzerindeki etkileri. Diyabet Teknolojisi Ter. 2011;13(8):803-811.
18. Lidoderm (lidokain yama %5) ürün bilgisi. Malvern, PA: Endo Pharmaceuticals Inc; Ocak 2015.
19. Lyrica (Pregabalin) Ürün Bilgisi. New York, NY: Pfizer Inc; Haziran
20. Qutenza (kapsaisin yaması) ürün bilgisi. Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; Mayıs 2020.
Bu yazıda yer alan içerik sadece bilgilendirme amaçlıdır. İçeriğin profesyonel tavsiye yerine geçmesi amaçlanmamıştır. Bu makalede sağlanan herhangi bir bilgiye güvenme riski tamamen size aittir.
