Çığır Açan Ağrıyı Belirleme ve Ele Alma

ABD Ecz. 2023;48(3):HS2-HS6.

SOYUT: Çığır açan ağrı, iyi kontrol edilen arka plan ağrısına rağmen ortaya çıkan ani, kısa bir ağrı alevlenmesidir. Tanınmayan veya yetersiz bir şekilde yönetilen şiddetli ağrı, üretkenlik kaybı ve azalan yaşam kalitesi dahil olmak üzere fiziksel, psikolojik ve sosyal zorluklar doğurur. Kısa etkili opioidler genellikle ani ağrı için kullanılır ve hızlı başlangıçlı transmukozal fentanil formülasyonları, ağrı için günün her saati rutin olarak diğer opioid analjezikleri kullanan kanserli erişkinlerde ani ağrıyı yönetmek için endikedir. Eczacılar, reçete yazanlara ve hastalara, şiddetli ağrıya yönelik mevcut ağrı yönetimi yaklaşımları hakkında önemli bilgiler verebilir; ayrıca hastaları potansiyel ilaç-ilaç etkileşimleri ve kontrendikasyonları açısından tarayabilir ve diğer görevlerin yanı sıra, garanti edildiğinde, klinik sonuçları iyileştirmek veya olumsuz olayları azaltmak veya önlemek için klinik önerilerde bulunabilirler.

Klinik pratikte ağrı, insanların tıbbi yardım almak için başvurdukları en yaygın semptomlardan biridir. Ağrı, bir bireyin günlük aktivitelerinde işlev görme yeteneğinin hem fiziksel hem de psikolojik yönlerini etkileyebilir. Ağrının yoğunluğu ve sıklığı kişiden kişiye değişir ve kronik (inatçı) ağrı veya akut (ani başlayan) ağrı olarak sınıflandırılabilir. Ek olarak, bazı hastalar şiddetli ağrı yaşayabilir. Standart bir tanım olmamasına rağmen, 1990'da Portenoy ve Hagen, çığır açan ağrıyı ilk kez 'nispeten stabil ve yeterince kontrol edilen arka plan ağrısına rağmen ağrının geçici olarak şiddetlenmesi' olarak tanımladılar. ^1,2 Daha sonra, ani ağrı, geçici olan ve spontan olarak ortaya çıkan veya belirli bir öngörülebilir veya öngörülemeyen tetikleyicinin neden olduğu şiddetli, akut ağrı olarak karakterize edilmiştir, ancak arka plan ağrısı nispeten stabildir ve sürekli salımlı, uzun etkili, oral, transdermal veya parenteral opioid rejimi. ^2-6 Ek olarak, kanser hastalarında baş döndürücü ağrının yönetimine yönelik kılavuzlar, şiddetli kanser ağrısını, ağrı yönetimi için gün boyu opioidlerin kullanılmasına rağmen gelişen ağrının geçici olarak şiddetlenmesi olarak tanımlamaktadır. ⁷

Ağrı ile yaşayan herkes ani bir ağrı hissedebilse de, kanser hastalarında, özellikle ilerlemiş kanserde ortaya çıktığı yaygın olarak bilinir. ^7-9 Çığır açan ağrı ayrıca artrit, multipl skleroz, fibromiyalji ve sırt problemleri gibi kronik durumlarda da ortaya çıkar. ^7-9 Engellilik olarak tanımlanmıştır ve hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (QoL) üzerinde derinden olumsuz bir etkiye sahip olabilir. ^8.9 Tanınmayan ve yönetilmeyen şiddetli ağrı, hasta için önemli fiziksel ve psikolojik sağlık yükleri ve günlük işlevsel bozulma ve daha fazla sağlık hizmeti kaynağı kullanımı (yani ofis ziyaretleri ve hastaneye yatışlar) nedeniyle hem hasta hem de sağlık sistemi için ekonomik yükler ile ilişkilidir. Özellikle kanser hastalarında ani ağrının genellikle hafife alındığı ve birçok hastanın yetersiz tedavi edildiği ve ani ağrı yaşamaya devam ettiği bulunmuştur. ^8.9 Ayrıca, uluslararası bir araştırma, şiddetli ağrı insidansının, daha şiddetli ağrı, ağrıyla ilişkili sıkıntı ve bozulmuş üretkenlik ve QoL olasılığını da gösterebileceği sonucuna varmıştır. ³ Çığır açan ağrı, uyku sorunları, anksiyete ve depresyon ile ilişkilidir. ¹⁰

Tahmini İnsidans

Ani ağrının kesin insidansı bilinmemektedir; bununla birlikte, Amerikan Ağrı Vakfı'ndan alınan istatistikler, hastaneye yatırılan tüm kanser hastalarının %50 ila %90'ında, vasıflı hemşirelik geriatri tesislerine ve yaşam sonu bakım merkezlerine başvuran tüm hastaların %89'unda ve %35'inde şiddetli ağrının meydana geldiğini göstermektedir. ayakta tedavi gören tüm kanser hastaları. ^{on bir} Ani ağrı üzerine yapılan ilk araştırma, kanserli hastalar üzerinde yoğunlaştı; bununla birlikte, aniden ortaya çıkan ağrının, yukarıda belirtildiği gibi, kanserle ilişkili olmayan kronik durumları olan hastalarda ortaya çıktığı artık genel olarak kabul edilmektedir; örneğin, bel ağrısı olan kişilerde atılım ağrısı sık görülür. ¹² Ani ağrı şikayeti olan hastaların %70'inde kanser dışı kronik durumlar olduğu hesaplanmıştır. ¹³ Ayrıca, başlangıç ​​ağrısı iyi kontrol edilen hastaların %75'inden fazlasının şiddetli ağrı yaşadığı tahmin edilmektedir. ⁸

Çığır Açan Ağrıyı Belirleme

Ani ağrıyı etkili bir şekilde yönetmek için, klinisyenlerin ani ağrının temel özelliklerini tanıması zorunludur. Atılım ağrısı, ani başlangıçlı, kısa süreli ve orta-şiddetli yoğunluk ile karakterizedir. ^4.15 Süre tipik olarak birkaç saniye veya dakika ile ortalama 45 ila 60 dakika arasında değişir ve hastalar gün boyunca birden fazla epizot yaşayabilir. ¹⁰ Ağrı doğası gereği spontan (idiyopatik ağrı) veya belirli bir tetikleyici (olası ağrı) ile ilişkili olabilir. ^14.15 Olay ağrısı ayrıca istemli (yürüme gibi istemli bir eylemle tetiklenen) veya istemsiz (öksürme gibi istemsiz bir eylemle tetiklenen) olarak sınıflandırılabilir. ^onbeş Daha önce belirtildiği gibi, şiddetli ağrının hastanın yaşam kalitesi üzerinde önemli bir olumsuz etkisi vardır. ^4.15

Etiyoloji ve Patofizyoloji

Atılım ağrısı, nosiseptif, nöropatik veya bunların bir kombinasyonu (karma ağrı) olarak sınıflandırılır. Görmek TABLO 1 . ^14.15

Atılım ağrısı heterojen bir durumdur çünkü hastadan hastaya farklılık gösterir ve çok sayıda nedeni vardır. ^onbeş Bazı vakalar önemsiz olsa da, şiddetli ağrı ciddi fiziksel, psikolojik ve sosyal komplikasyonlarla ilişkilendirilebilir ve daha fazla morbiditeye katkıda bulunabilir. ^onbeş Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI), ağrı derecesinin şiddetli olabileceğini ve patofizyolojinin genellikle hastanın arka plan ağrısıyla aynı olduğunu belirtmektedir. ¹⁶ Ani ağrı, aşırı stres, bazı hastalıklar veya aktiviteler (örn. egzersiz, öksürme) tarafından tetiklenebilir veya hastanın ağrı kesici ilaçlarının analjezik etkisi yetersiz kaldığında veya azaldığında ortaya çıkabilir. ¹⁶

Yönetmek

Ani ağrının etkili yönetimi genellikle disiplinler arası ve multimodal bir yaklaşımı gerektirir. Farmakolojik tedavi ile erken klinik müdahale, baş döndürücü ağrı tedavisinin temelidir ve hastaların QoL'sini ve üretkenliğini artırmada etkili olabilir. ^onbeş

Ani ağrının optimal yönetimi, ağrı etiyolojisi, ağrıyı tetikleyebilecek veya şiddetlendirebilecek faktörler ve seçilen ağrı yönetimi stratejisine hastanın yanıtının devam eden yeniden değerlendirilmesi dahil olmak üzere hastanın kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. ^onbeş Klinisyenler ayrıca şiddetli ağrının hastanın üretkenliğini ve yaşam kalitesini nasıl etkilediğini değerlendirmeli ve yönetimi bireysel ihtiyaca göre uyarlamalıdır. Sıklıkla dikkate alınan faktörler arasında hastanın tıbbi ve ilaç geçmişi; önceki analjezik kullanımı ve yanıtı; baş ağrısının şiddeti, süresi ve sıklığı; ve tedavi tercihleri. ^15.17 Reçete yazanlar ayrıca hastaların olası bağımlılık, suistimal ve kötüye kullanım risk faktörlerini de göz önünde bulundurmalıdır. ^15.17

Mayıs 2019'da ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı'nın Ağrı Yönetimi En İyi Uygulamaları Kurumlar Arası Görev Gücü, akut ve kronik ağrının teşhis ve tedavisinde hasta merkezli bir yaklaşım uygulamanın önemini vurgulayan ağrı yönetimi hakkında bir rapor yayınladı. Tedaviyi hastanın ihtiyacına göre uyarlamanın değeri. ¹⁸ Rapor, QoL, gelişmiş işlevsellik ve günlük yaşam aktiviteleri gibi iyileştirmelere odaklanan tespit edilebilir sonuçlarla, tanı koymak için uygun değerlendirmeyi takiben etkili bir ağrı tedavisi planı geliştirmenin önemini vurgulamaktadır. ¹⁸

Çok sayıda yayın, herhangi bir kontrendikasyon olmadığında baş döndürücü ağrıyı yönetmek için ideal yaklaşım olarak kısa etkili bir opioidin gerektiği gibi (PRN) kullanılmasını önermektedir. ^19-21 Örneğin, Portenoy ve meslektaşları, kanserli hastalarda ani ağrı oluşumundaki artış ve çok sayıda olumsuz klinik sonuç nedeniyle, kurtarma dozu yoğun olarak istihdam edilmektedir. ¹⁹ Kanserle ilişkili şiddetli ağrı üzerine bir Oxford University Press ders kitabı, kısa etkili opioidleri, şiddetli ağrıyı yönetmek için tercih edilen kurtarma ilacı olarak görüyor. ^onbeş Önerilen diğer nonopioid stratejiler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların kullanımını ve mümkün olduğunda tetikleyicilerden kaçınmayı içerir. ^onbeş Kurtarma dozu, sabit programlı opioid analjezik rejiminden ayrıdır ve tipik olarak anında salimli morfin, oksikodon, hidromorfon veya oksimorfon gibi tek varlıklı oral opioid formülasyonlarından birinin kullanımını gerektirir. ¹⁹ Genel olarak, şiddetli ağrı için kısa etkili opioidlerin dozu, programlanmış toplam 24 saatlik opioid dozunun yaklaşık %5 ila %15'i arasında değişir. ^19,21-23 Klinisyen, hastaları düzenli olarak yeniden değerlendirmeli ve yanıta göre garanti edildiği şekilde doz ayarlamaları yapmalıdır. ^19-21

Mümkünse, klinisyenler hem uzun etkili (24 saatlik programlanmış dozlar) hem de kısa etkili (ani ağrının giderilmesi için PRN dozları) opioid analjezikler için aynı farmakolojik sınıfı reçete etmelidir. ^{yirmi bir} NCI, hızlı etkili oral, bukkal, dil altı, transmukozal, rektal ve intranazal ürünlerin herhangi bir kontrendikasyon olmadığında şiddetli ağrının tedavisi için uygun olduğunu belirtir. ²⁴

Ani ağrı ayrıca, altta yatan kanser ağrısı için 24 saat opioid tedavisi alan ve tolere eden kanserli erişkinlerde özellikle ani ağrının tedavisi için endike olan hızlı başlangıçlı transmukozal fentanil formülasyonları ile yönetilebilir. TABLO 2 ). ¹⁹ Ajan en düşük dozda başlatılmalı ve reçeteleme bilgilerine göre etki edecek şekilde titre edilmelidir. ^19:25-29 Reçete yazanlar, jenerikler de dahil olmak üzere tüm transdermal fentanil ürünlerinin, acentenin ortak Risk Değerlendirme ve Hafifletme Stratejisi (REMS) programına uymayı gerektirdiğinin farkında olmalıdır; REMS programına kayıt zorunludur ve yanlış kullanım/istismar ve kasıtsız aşırı doz riskini azaltmayı amaçlamaktadır. ^19:25-29 Klinisyenler ayrıca hastanın bağımlılık, kötüye kullanım ve kötüye kullanım risk faktörlerini de dikkate almalıdır. ^25-29 Opioid tedavisi artık gerekli olmadığında, klinisyenler olası yoksunluk etkilerini azaltmak için diğer opioidlerde kademeli bir azalma ile birlikte bu ajanları kesmeyi düşünmelidir. ^25-29

Farmakolojik Olmayan Tedaviler

Farmakolojik tedavi ile bağlantılı olarak, hastalar genellikle ani ağrının yönetimi için makul olduğunda farmakolojik olmayan müdahaleleri kullanırlar. Örnekler arasında sıcak veya soğuk terapi uygulaması, diş teli kullanımı, fizik tedavi, gevşeme teknikleri, masaj terapisi, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ve akupunktur yer alır. ^onbeş Bu müdahalelerden herhangi birini uygulamadan önce, hastalar birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı ile uygunluğu tartışmalıdır.

Son Klinik Bilgiler

Yakın tarihli bir gözden geçirme, ani ağrının aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabileceğini bildirmiştir: 1) bazal opioid dozu, toplam günlük ağrı düzeyini kontrol etmek için yetersiz olabilir; 2) PRN analjezik dozu yetersiz; 3) hasta, ağrıyı tetikleyen aktivitelerden önce stratejik olarak PRN analjezik kullanmıyor olabilir. ¹⁷

Kasım 2022'de CDC, ağrı için opioidlerin reçetelenmesine yönelik güncellenmiş bir klinik uygulama kılavuzu yayınladı. ³⁰ Bu kılavuz, klinisyenlere kısa ve uzun vadeli ağrı için ağrı yönetimi stratejilerinin seçimi konusunda değerli rehberlik sağlar.

Kanser veya kanser tedavisinden kaynaklanan ağrıları olan erişkinlerde ağrıyı yönetmek için opioidlerin kullanımına ilişkin yakın zamanda yayınlanan bir Amerikan Klinik Onkoloji Derneği kılavuzu, ani ağrı için aşağıdaki önerileri içeren klinik kanıtların gözden geçirilmesine dayalı rehberlik sunmuştur. ³¹ :
• 24 saat opioid alan hastalarda, şiddetli ağrı için normal günlük morfin eşdeğer dozunun %5 ila %20'si oranında ani salımlı opioidler reçete edilmelidir.
• Ani ağrı için kısa etkili spesifik bir opioid önermek için kanıtlar yetersiz olmaya devam ediyor.
• Hasta, birkaç gün boyunca belirli bir dozda düzenli bir opioid kullandıktan sonra sürekli ağrı bildirirse veya ağrı seviyesi düşükse ancak hasta günde birden fazla ani opioid dozuna ihtiyaç duyuyorsa doz artırılmalıdır. 24 saat uygulanan bir opioidin yeni dozunu belirlemeye yönelik basit bir yaklaşım, normal artı ani opioidlerin toplam günlük dozunu eklemek ve bu sayıyı %20 ila %30 oranında artırmaktır. Ayrıca, her bir dozu normal günlük opioid dozunun yaklaşık %10'unda (%5-20) tutmak için ani opioid dozunu ayarlamak da yararlıdır. ³¹

2021'de yapılan bir araştırma, ani ağrısı olan kanser hastalarında doz, sıklık ve gerçek yan etkiler (AE'ler) dahil olmak üzere opiyat analjeziklerin kullanımını inceledi. ³² Hastalar, arka plan ağrısı için günün her saati opioidler ve ayrıca şiddetli ağrı için kurtarma ilaçları aldı. Ani ağrı için en sık reçete edilen analjezik olan ani salımlı morfin, günlük dozun %6.67 ila %60'ında ve günde iki ila altı kez kullanım sıklığıyla kullanıldı. ³² Opioid ile yaşanan AE'ler için 189 hasta ziyareti (vizitlerin %56,42'si) vardı ve en yaygın AE'ler kabızlık, bulantı ve kusmaydı. ³²

Eczacının Rolü

Eczacılar, ilaç uzmanlıkları sayesinde, uygun ağrı yönetimi ve ağrı yönetimi tedavilerinin hastanın ihtiyacına göre özelleştirilmesi ile ilgili klinik önerilerde bulunmaya hazırdır. Sağlık ekibinin ayrılmaz üyeleri olarak eczacılar, reçete yazanlara ve hastalara akut ve kronik ağrının yanı sıra ani ağrıya yönelik mevcut ağrı yönetimi yaklaşımları hakkında önemli bilgiler sağlayabilir ve potansiyel ilaç-ilaç etkileşimlerini ve kontrendikasyonları tarayabilir ve klinik önerilerde bulunabilirler. , garanti edildiğinde, klinik sonuçları iyileştirmek veya AE'leri azaltmak veya önlemek için. Eczacılar, hastaların ve bakıcıların, reçete edilen ağrı kesici ilaçların uygun uygulama, doz ve dozlama aralıklarını anlamalarını sağlamada da etkili olabilir. Eczacıların ağrı yönetimi ile ilgili zorluklar, şiddetli ağrı yönetimi için güncel öneriler ve mevcut analjezikler için etkinlik ve güvenlik verileri hakkında bilgi sahibi olmaları zorunludur. Bu farkındalık, ağrıyla ilgili sorunların ele alınmasına, ani ağrı insidansının azaltılmasına, genel klinik sonuçların iyileştirilmesine ve hastaların sağlıkla ilgili QoL'sinin iyileştirilmesine yardımcı olabilir.

Yakın zamanda yayınlanan bir havuzlanmış analizden elde edilen bulgular, eczacılar tarafından yapılan klinik müdahalelerin, kronik ağrısı olan çalışma katılımcıları arasında ağrı yoğunluğunu azaltmaya yardımcı olduğunu ortaya koydu. ³³ Analiz aynı zamanda eczacıların analjeziklerin doğru kullanımını sağlamada bütünleyici rol oynadığını ve bunun da ağrı yoğunluğunun azalmasıyla sonuçlandığını bulmuştur. ³³ Eczacıların değerli klinik görevleri, şiddetli ağrının tanımlanmasına ve yönetilmesine kadar uzanabilir.

Çözüm

Ani ağrının etkili yönetimi için hasta eğitimi esastır. Eczacılar, şiddetli ağrı epizotları yaşayan hastaları belirleme konusunda iyi bir konumdadırlar ve hastaları tedavi seçenekleri konusunda eğitmede etkili olabilirler. Eczacılar, hasta eğitimi yoluyla hastaların ve bakıcıların tedavi hedefleri ve beklentileri, potansiyel AE'lerin izlenmesi ve yönetimi ve birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısıyla ne zaman iletişime geçilmesi gerektiği konusunda bilgi sahibi olmalarını sağlayabilir. Eczacılar ayrıca hastanın ihtiyacına göre uyarlanmış klinik önerilerde bulunabilir, terapötik yanıtı izleyebilir ve sırayla hastaların ağrısını azaltabilecek ve üretkenliklerini ve sağlıkla ilgili genel QoL'yi iyileştirebilecek doz ayarlamaları (gerektiğinde azalmalar veya artışlar dahil) önerebilir.

REFERANSLAR

1. Portenoy RK, Hagen NA. Çığır açan ağrı: tanım, yaygınlık ve özellikler. Ağrı. 1990;41(3):273-281.
2. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Çığır açan ağrı: kanser ağrısı olan hastalarda özellikler ve etki. Ağrı . 1999;81(1-2):129-134.
3. Caraceni A, Martini C, Zecca E ve ark. Kanser ağrısı olan hastalarda çığır açan ağrı özellikleri ve sendromları. Uluslararası bir anket. Palliat Med . 2004;18(3):177-183.
4. López Alarcón MD, Estevez FV, Triado VD, et al. Çığır açan kanser ağrısının yönetimine ilişkin fikir birliği beyanı: değerlendirme, tedavi ve izleme önerileri. J Pain Med'i açın. 2019;3(1):008-014.
5. Davies AN, Dickman A, Reid C ve ark. Kanserle ilişkili çığır açan ağrının yönetimi: Büyük Britanya ve İrlanda Palyatif Tıp Derneği Bilim Komitesinin bir görev grubunun önerileri. Eur J Ağrı. 2009;13(4):331-338.
6. Perez-Hernandez C, Blasco A, Gander Á ve ark. İspanya'da kanserli hastalarda şiddetli ağrının yaygınlığı ve karakterizasyonu: CARPE-DIO çalışması. Bilim Temsilcisi 2019;9(1):17701.?
7. Caraceni A, Davies A, Poulain P ve ark. Kanserli hastalarda baş ağrısının yönetimi için kılavuzlar. J Natl Compr Canc Netw. 2013;11(ek 1):S29-S36.
8. Mercadante S. Kanser hastalarında çığır açan ağrı: yaygınlık, mekanizmalar ve tedavi seçenekleri. Curr Opin Anesteziol. 2015;28(5):559-564.
9. Canal-Sotelo J, Trujillano-Cabello J, Larkin P, et al. Bir Katalan eğitim hastanesindeki ayakta tedavi kliniğinde çığır açan kanser ağrısının yaygınlığı ve özellikleri: Kanser Ağrısı için Edmonton Sınıflandırma Sisteminin teşhis algoritmasına dahil edilmesi. BMC Palliat Bakımı. 2018;17(1):81.
10. Guitart J, Vargas MI, De Sanctis V, et al. Kanserli hastalarda dil altı fentanil tabletlerle çığır açan ağrı yönetimi: çok merkezli prospektif bir çalışmanın yaş alt grup analizi. Uyuşturucu D. 2017;17(3):419-425.
11. Margarit C, Julia J, López R, et al. Çığır açan kanser ağrısı—hala bir zorluk. J Ağrı Çözücü . 2012;5:559-566.
12. Torres LM, Jiménez AJ, Cabezón A, Rodríguez MJ. İspanya'nın güneyinde kronik bel ağrısı ile ilişkili çığır açan ağrının yaygınlığı ve karakterizasyonu: kesitsel, çok merkezli, gözlemsel bir çalışma. Ağrı Kesici Tedavi. 2018;2018:4325271.
13. Smith H. Ani ağrı için hızlı başlayan opioidlerin kapsamlı bir incelemesi. Merkezi Sinir Sistemi İlaçları . 2012;26(6):509-535.
14. Lara-Solares A, Ahumada Olea M, Basantes Pinos ALÁ, et al. Kanser ağrısı yönetimi için Latin Amerika yönergeleri. Ağrı Yönetimi 2017;7(4):287-298.
15. Davies A. Kansere Bağlı Çığır Açan Ağrı . 3. baskı [çevrimiçi]. Oxford, BK: Oxford University Press; 2019.
16. Ulusal Kanser Enstitüsü. Çığır açan ağrı. www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/breakthrough-pain. Accessed  January 3, 2023.
17. Scarborough BM, Smith CB. Modern çağda kanserli hastalar için optimal ağrı yönetimi. CA Kanser J Kliniği. 2018;68(3):182-196.
18. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı. Ağrı Yönetimi En İyi Uygulamaları Kurumlar Arası Görev Gücü raporu: güncellemeler, boşluklar, tutarsızlıklar ve tavsiyeler. www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf. Accessed January 3, 2023.?
19. Portenoy RK, Mehta Z, Ahmed E. Opioidlerle kanser ağrısı yönetimi: analjeziyi optimize etmek. TW sonrası, ed. Güncel. Waltham, MA: UptoDate Inc. www.uptodate.com. Accessed January 3, 2023.
20. Nadeau SE, Lawhern RA. Kronik kanser dışı ağrının yönetimi: bir çerçeve. Ağrı Yönetimi 2022;12(6):751-777.
21. Kishner S. Opioid eşdeğerleri ve dönüşümleri. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/2138678-overview. Accessed January 3, 2023.
22. Azhar A, Kim YJ, Haider A ve ark. Yeterince kontrollü arka plan ağrısı olan ilerlemiş kanserli hastalarda ani ağrı için oral anında salınan opioidlere yanıt. onkolog. 2019;24(1):125-131.
?23. Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN). Onkolojide NCCN klinik uygulama kılavuzları. Yetişkin kanser ağrısı. Sürüm 2.2017. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. Accessed January 3, 2023.
24. Ulusal Kanser Enstitüsü. Kanser ağrısı (PDQ ^® )–sağlık uzmanı versiyonu. www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq#_39_toc. Accessed January 3, 2023.
25. Abstral (fentanil) ürün bilgisi. Solana Beach, CA: Sentynl Therapeutics, Inc; Aralık 2016.
26. Lazanda (fentanil) ürün bilgisi. Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; Mart 2021.
27. Subsys (fentanil) ürün bilgisi. Northbrook, IL: West Therapeutic Development, LLC; Nisan 2021.
28. Fentora (fentanil) ürün bilgisi. Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; Kasım 2022.
29. Actiq (fentanil) ürün bilgisi. Parsippany, NJ: Teva Pharmaceuticals USA, Inc; Kasım 2022.
30. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. Ağrı İçin Opioid Reçete Yazmaya İlişkin CDC Klinik Uygulama Kılavuzu—Amerika Birleşik Devletleri, 2022. MMWR Tavsiye Temsilcisi . 2022;71(RR-3):1-95.
31. Paice JA, Bohlke K, Barton D, et al. Kanser veya kanser tedavisinden kaynaklanan ağrıları olan yetişkinler için opioid kullanımı: ASCO kılavuzu. J Clin Oncol. 2023;41(4):914-930.
32. Rahmadi M, Medine U, Sulianto I, et al. Kanser hastalarında ani ağrı için dozaj aralığı değerlendirmesi opioid analjezik üzerine çalışma: retrospektif bir çalışma. Ann Palliat Med. 2021;10(2):1237-1243.
33. Thapa P, Lee SWH, Kc B, et al. Kronik ağrı yönetimine eczacı liderliğindeki müdahale: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Br J Clin Pharmacol . 2021;87(8):3028-3042.

Bu yazıda yer alan içerik sadece bilgilendirme amaçlıdır. İçeriğin profesyonel tavsiye yerine geçmesi amaçlanmamıştır. Bu makalede sağlanan herhangi bir bilgiye güvenme riski tamamen size aittir.