Tekrarlayan Vulvovajinal Kandidiyazın Ele Alınması

ABD Ecz. 2022;47(9):22-26.

ÖZ: Öncelikle neden olduğu vulvovajinal kandidiyaz (VVC) Candida albicans , ikinci en yaygın vajinal enfeksiyondur ve doğurganlık çağındaki kadınların %75'ini hayatlarında en az bir kez etkiler. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin 2016 kandidiyaz yönetimi klinik uygulama kılavuzu, topikal ve sistemik antifungal ajanları içeren tedavi seçenekleriyle VVC ve tekrarlayan VVC'nin (RVVC) tedavisi için öneriler sunar. Yeni bir ajan olan otesekonazolün son FDA onayı, özellikle RVVC için bir tedavi seçeneği sunar. Etkili hasta eğitimi ve uygun antifungal ajan seçimi, RVVC gelişiminin önlenmesine ve direnç modellerinin azaltılmasına yardımcı olabilir.

kandida Ascomycota filumundan bir mantar, yaşamları boyunca sağlıklı kişilerin %30'undan fazlasının solunum, genitoüriner ve gastrointestinal yollarını kolonize eder. ¹ Vajinal mikrobiyom, bakterilerin yaşadığı laktobasil cins ve mikobiyom olarak bilinen mayalar tarafından. Çünkü kandida türleri vajinal mikobiyomun en bol bulunan mantar organizmalarıdır, vajinal enfeksiyonlara neden olabilirler. Vulvovajinal kandidiyazis (VVC; yaygın olarak mantar enfeksiyonu ), öncelikle neden olduğu Candida albicans , ikinci en yaygın vajinal enfeksiyondur ve doğurganlık çağındaki kadınların %75'ini hayatlarında en az bir kez etkiler. ¹ Olmayan- albicans Candida VVC'ye neden olduğu bilinen türler şunları içerir: C glabrata , C krusei , C parapsilosis , afrika c , ve C tropikal . Bir yılda üçten fazla VVC atağının ortaya çıkması olarak kabul edilen tekrarlayan VVC (RVVC), kadınların yaklaşık %9'unu etkiler. Tarihsel olarak, RVVC karşı yetersiz konak savunması ile ilişkilendirilmiştir. kandida kolonizasyon; bununla birlikte, yeni araştırmalar, kusurlu bir konak tepkisinden ziyade bağışıklık sisteminin lokal bir mukozal aşırı tepkisini öne sürüyor. ¹

VVC'nin en yaygın belirti ve semptomları vajinal akıntı, vulvar kaşıntı, yanma ve idrar yaparken ağrıdır. Semptomatik VVC, yüksek vajinal polimorfonükleer nötrofil (PMN) infiltrasyonu ve mantar yükü ile ilişkilidir, bu da VVC semptomlarının PMN'ler tarafından aracılık edildiğini düşündürür. ¹

RVVC mortalite ile doğrudan ilişkili olmasa da hastalık morbiditesi artmaktadır; ek olarak, sağlıkla ilgili maliyetler hızla artıyor. ¹ Bu nedenle, RVVC'nin immünopatogenezini netleştirmek ve nasıl etkili bir şekilde tedavi edileceğini ve nüksünün nasıl önleneceğini belirlemek için çalışmalar yürütülmektedir. ¹ RVVC'li hastalarda normal vajinal mikrobiyomu değiştirebilen ve neden olan faktörler kandida gelişmek için hidrojen dioksit üreten değişiklikler dahil laktobasil topluluk ve yüksek östrojen ortamı.

Bu makale, VVC ve yönetimine genel bir bakış sunmanın yanı sıra, RVVC tedavisi için yakın zamanda onaylanmış bir ilaç olan otesekonazolü ve diğer tedavi seçenekleriyle nasıl karşılaştırıldığını tartışacaktır.

VVC için Risk Faktörleri

VVC gelişimi için risk faktörleri arasında tip 2 diabetes mellitus, antibiyotik tedavisi, immünosupresif ilaçlar ve rahim içi araç ve diğer doğum kontrol yöntemlerinin kullanımı yer alır. Avrupa, Brezilya, Mısır veya Çin kökenli kadınlar ve Afrikalı Amerikalı kadınlar RVVC için yüksek risk altındadır. ¹

Teşhis

Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin (IDSA) kandidiyaz tedavisine yönelik klinik uygulama kılavuzuna göre, hasta vajinal ağrı, kaşıntı, tahriş, disparoni ve vajinal akıntı ile başvurduğunda VVC'den şüphelenilir. ^iki Sistemik antifungal tedaviye başlamadan önce, maya varlığını göstermek için ıslak montajlı bir salin ve %10 potasyum preparatı kullanılarak tanı doğrulanmalıdır. Islak montaj maya için negatifse, vajinal kültür alınmalıdır. ^iki

Tedaviye Genel Bakış

VVC, en yaygın olarak azoller olan topikal veya oral antifungal ajanlarla tedavi edilebilir, ancak bu ilaçlar tekrarlayan enfeksiyonu önlemez. Bazı durumlarda, hastalar profilaktik antifungal ajanlara ihtiyaç duyabilir. ¹ IDSA kılavuzuna göre, komplike olmayan VVC, topikal antifungallerle tedavi edilmeli ve tek bir ajan diğerlerine göre üstünlük göstermemelidir. OTC'de bulunan topikal antifungal ajanlar arasında klotrimazol krem, %1 ve %2; mikonazol krem, %2 ve %4; tiokonazol merhem, %6.5; ve mikonazol vajinal fitiller, 100 mg, 200 mg ve 1.200 mg. Reçeteli topikaller arasında %2 butokonazol kremi; terkonazol krem, %0.4 ve %0.8; ve terkonazol vajinal fitiller, 80 mg. ³ Görmek TABLO 1 Bu ilaçların dozajı ve yaygın yan etkileri için.

Topikal antibiyotiklere alternatif olarak, komplike olmayan VVC, tek doz 150 mg oral flukonazol ile tedavi edilebilir. ^iki Şiddetli akut VVC için, IDSA kılavuzu, toplam iki ila üç doz için her 72 saatte bir 150 mg oral flukonazol önermektedir. C glabrata oral azollere (örn., flukonazol) yanıt vermeyen vulvovajinit, 14 gün boyunca 600 mg topikal intravajinal borik asit (jelatin kapsül içinde) ile tedavi edilmelidir; 14 gün boyunca günde 100.000 ünite nistatin intravajinal fitiller; veya topikal flusitozin krem, %17, tek başına veya amfoterisin B krem ​​ile kombinasyon halinde, %3, 14 gün boyunca günlük. Kılavuza göre, RVVC, 10 ila 14 gün süreyle 150 mg oral flukonazol ve ardından 6 ay boyunca haftada bir 150 mg ile tedavi edilmelidir; bu, RVVC'nin otesekonazol ile tedavi edilebildiği sürenin neredeyse iki katıdır. ^iki VVC için önerilen önleyici tedbirler, vajinal duştan, vajinal sabunlardan ve diğer kadın hijyen ürünlerinden kaçınmayı içerir. Hastalar pamuklu iç çamaşırı giymeye, önden arkaya silmeye ve adet ürünlerini sık sık değiştirmeye teşvik edilmelidir.

nedeniyle RVVC'li premenopozal kadınların retrospektif bir grafik incelemesi C albicans uzun süreli flukonazol kullanımını değerlendirmek için yapılmıştır (yani, ilk 6 aylık haftalık flukonazol kürü sonrasında). ⁴ Yalnızca ikincil VVC için risk faktörü olmayan ve 6 aylık haftalık flukonazol kürü başlatan hastalar dahil edildi. Ek flukonazol tedavisinin en yaygın nedeni kültürle doğrulanmış VVC nüksü (%55.1) idi ve ortalama flukonazol idame süresi 35.7 aydı. 6 aylık tedaviyi tamamlayan hastaların %7.5'inde flukonazole direnç meydana geldi. Takipte, 51 hastanın %93,6'sı idame tedavisi sırasında bir fayda bildirdi, ancak hastaların %80,9'u haftalık flukonazol tedavisini bıraktıktan sonra nüks etti. Bu çalışmada, flukonazol supresyon tedavisi VVC semptomlarını önlemede etkiliydi ancak nadiren küratifti ve idame tedavisinin kesilmesinden sonra sıklıkla VVC relapsı meydana geldi. ⁴ Tersine, otesekonazolün ultraVIOLET çalışmasında, otesekonazol alan RVVC hastalarının %89,7'si ilk VVC enfeksiyonlarından temizlenmiş ve 50 haftalık idame döneminde nüks yaşamamıştır. ⁵

otesekonazol

28 Nisan 2022'de FDA, RVVC için otesekonazolü (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) onayladı. Bu yeni azol antifungal ajanın, üreme potansiyeli olmayan ve RVVC öyküsü olan kadınlarda RVVC insidansını azalttığı belirtilmiştir. Oteseconazole, mantar hücre zarının oluşumunu önlemek için mantar sterolünü hedef alan bir azol metalloenzim inhibitörüdür. ⁶ Oteseconazole, diğer azollere kıyasla mantar CYP51 için hedef seçiciliğini geliştiren ve insan CYP enzimleriyle etkileşimini azaltan bir tetrazol metal bağlama grubu içerir. İlacın artan mantar seçiciliği ve mantarı öldürme konusundaki derin yeteneği, potansiyel yan etkileri azaltır. Spektrumu açısından, otesekonazol bir dizi karşı güçlü aktiviteye sahiptir. kandida türlere karşı mükemmel koruma sağlar C albicans ve C glabrata flukonazol ile karşılaştırıldığında. Genel olarak, çoğu için kandida türlerinde, otesekonazol mantara karşı flukonazolden ortalama 40 kat daha güçlüydü. Ek olarak kandida otesekonazolün, aşağıdakileri içeren dermatofitlerin güçlü bir inhibitörü olduğu gösterilmiştir. trikofiton rubrum ve Trichophyton mentagrofitleri. ⁶

Oteseconazole prospektüsü, onaylanmış iki doz rejimini listeler. Yalnızca otesekonazol rejimi aşağıdaki gibidir: 1. günde 600 mg oral tek doz, ardından 2. günde 450 mg oral tek doz; daha sonra 14. günden başlayarak, 11 hafta boyunca haftada bir (7 günde bir) 150 mg ağızdan alın. Kombine flukonazol-otesekonazol rejimi aşağıdaki gibidir: 1., 4. ve 7. günlerde, oral yoldan 150 mg flukonazol alın; 14 ila 20. günlerde günde bir kez oral yoldan 150 mg otesekonazol alın; daha sonra 28. günden başlayarak, 11 hafta boyunca haftada bir (7 günde bir) oral yoldan 150 mg otesekonazol alın. ⁵

Otesekonazol yemekle birlikte alınmalı ve kapsül bütün olarak yutulmalı, ezilmemeli, çiğnenmemeli, çözülmemeli veya açılmamalıdır. ⁵ Bu ürün çocuklara dayanıklı blister ambalajlarda mevcuttur. ⁵ Faz III klinik çalışmalarda, otesekonazol ile ilişkili en yaygın advers reaksiyonlar baş ağrısı ve mide bulantısı olmuştur. ^5.8 Bu ajan orta veya şiddetli (Child-Pugh sınıf B veya C) karaciğer yetmezliği olan hastalarda, tahmini glomerüler filtrasyon hızı 15 ila 29 mL/dakika olan veya son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda önerilmez. ⁷ Otesekonazol, üreme potansiyeli olan kadınlarda, hamile ve emziren kadınlarda ve otesekonazole karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir. ^5.8

Otesekonazol, bugüne kadar RVVC için FDA onaylı tek ilaçtır. Onaylanması, üç faz III denemesinden elde edilen olumlu sonuçlara dayanıyordu. Bunlardan ikisi (VIOLET denemeleri) dünya çapında gerçekleştirildi; diğeri (ultraVIOLET denemesi) Amerika Birleşik Devletleri'ndeydi. ^9.10 Randomize, çift kör, plasebo kontrollü VIOLET denemeleri, RVVC için otesekonazolün etkililiğini ve güvenliğini araştırdı. ⁹ Her iki çalışma da, mevcut bir VVC epizodu için 2 haftalık flukonazol tedavisi periyodunu ve ardından otesekonazol veya plasebo ile 12 haftalık tedaviyi içermektedir. Birincil son nokta, idame fazı sırasında bir veya daha fazla kültür ve VVC epizodlarının klinik semptomlarına sahip tedavi amaçlı popülasyonun oranıydı. Deneme katılımcıları, geçen yıl içinde üç veya daha fazla akut VVC atağı geçirmiş, 12 yaşında veya daha büyük, hap yutabiliyordu ve Gram boyama testi pozitifti. Başka bir vajinal durum öyküsü olan, kötü kontrol edilen diyabetes mellitusu olan, hamile olan veya yakın zamanda antibiyotik, antifungal veya immünosupresif ilaçlar alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İki çalışmada, RVVC'li ve otesekonazol alan kadınların sırasıyla %93.3 ve %96,1'inde, plasebo hastalarının sırasıyla %57.2 ve %60,6'sına kıyasla, 48 haftalık idame döneminin tamamında enfeksiyon nüksü görülmedi.

Randomize, çift kör ultraVIOLET çalışması, RVVC'li hastalarda otesekonazolün flukonazol ve plaseboya karşı güvenlik ve etkililiğini değerlendirdi. ¹⁰ İndüksiyon fazı, mevcut akut VVC epizodunun flukonazol veya otesekonazol ile tedavi edilmesinden oluşuyordu. Bunu, katılımcının oteseconazole veya plaseboya rastgele atandığı 11 haftalık bir idame aşaması izledi. Bu idame periyodunu 37 haftalık bir takip periyodu takip etmiştir. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri, VIOLET denemeleriyle aynıydı. Bu çalışmada, tesekonazol alan RVVC'li hastaların %89.7'si ilk VVC enfeksiyonundan temizlenmiş ve 50 haftalık idame döneminin tamamında nüks göstermemişken, flukonazol ve ardından plasebo alan hastaların %57.1'i.

Eczacının Rolü

Eczacılar, hastaları değerlendirmede ve tedavi önerileri sunmada kritik bir rol oynamaktadır. Ayrıca ilgili tüm bilgileri toplama, klinik etkileri analiz etme ve hasta merkezli bir plan geliştirme becerilerine de sahiptirler. VVC veya RVVC değerlendirmelerinde hasta semptomlar, vajinal enfeksiyon öyküsü ve daha önce kullanılan ilaçlar açısından taranmalıdır. Eczacılar, reçetesiz satılan bir ilaç tavsiyesinin yerine, reçeteli bir ilaç için bir tıbbi tedarikçiye sevkin uygun olup olmadığını belirlemek için nasıl bilgi toplayacaklarını bilirler. Oral antifungal ajanları alan hastalar, kullanımları fetal zarara neden olabileceğinden gebelik açısından taranmalıdır. Ek olarak, eczacılar krem ​​ve vajinal fitiller alan hastalara, kullanımlarının lateks prezervatifleri ve diyaframları zayıflatabileceği konusunda tavsiyelerde bulunmalı; uygun olduğunda, bu hastalara ayrıca cinsel ilişkiden uzak durma veya ikinci bir doğum kontrol yöntemi kullanma konusunda da danışılmalıdır. Diğer vajinal enfeksiyonlardan farklı olarak, VVC veya RVVC'li hastaların cinsel partnerlerinin tedavi edilmesi gerekmez.

Çözüm

Son araştırmalara göre, otesekonazol üreme potansiyeli olmayan RVVC'li kadınlar için önerilen bir tedavidir. UltraVIOLET çalışmasının sonuçlarına göre, yalnızca otesekonazol rejimi, RVVC'de remisyonun sürdürülmesinde daha fazla etkinliğe sahipti. Serbest eczacılar VVC'nin önlenmesi ve yönetiminde hayati bir rol oynayabilir. Eczacılar, ne zaman OTC ürünleriyle tedavi edecekleri ve ne zaman bir tıbbi tedarikçiye başvuracakları arasında ayrım yapma yeteneklerinden emin olmalıdırlar. Bir OTC rejimini kullandıktan sonra 2 aydan kısa süre sonra semptomlar yaşayan veya bir OTC VVC rejiminin tamamlanmasından sonra semptomları düzelmeyen hastalar, reçeteli bir ilaç almak için tıbbi yardım almalıdır. Etkili hasta eğitimi ve uygun antifungal ajan seçimi, RVVC gelişiminin önlenmesine ve direnç modellerinin azaltılmasına yardımcı olabilir.

REFERANSLAR

1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M, et al. Tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis: immünolojik bir bakış açısı. mikroorganizmalar . 2020;8(2):144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Kandidiyaz yönetimi için klinik uygulama kılavuzu: Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği tarafından 2016 güncellemesi. Klinik Enfeksiyon Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar tedavi kılavuzları, 2021: vulvovajinal kandidiyaz (VVC). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Collins LM, Moore R, Sobel JD. Neden olduğu idiyopatik tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazisli kadınların prognozu ve uzun dönem sonuçları Candida albicans . J Düşük Genit Trakt Dis . 2020;24(1):48-52.
5. Mycovia İlaçları. FDA, Mycovia Pharmaceuticals'ın VIVJOA'sını onayladı ^ÇB (otesekonazol), tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis (kronik maya enfeksiyonu) için FDA onaylı ilk ve tek ilaçtır. https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Oteseconazole: tekrarlayan vulvovajinal kandidiyaz tedavisinde bir ilerleme. Geleceğin Mikrobiyolü . 2021;16(18):1453-1461.
7. Otesekonazol. İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Vivjoa (otesekonazol) prospektüsü. Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; Nisan 2022.
9. ClinicalTrials.gov. Tekrarlayan vajinal kandidiyazis (maya enfeksiyonu) (VIOLET) olan hastaların tedavisi için oral otesekonazol (VT-1161) çalışması. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Tekrarlayan maya enfeksiyonları (ultraVIOLET) olan hastalarda akut maya enfeksiyonları için oral otesekonazol (VT-1161) çalışması. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Klotrimazol (topikal). İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Mikonazol (topikal). İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Tiokonazol. İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Butokonazol. İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Terokonazol. İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Flukonazol. İçinde: Lexi-Uyuşturucu. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.

Bu makalede yer alan içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. İçeriğin profesyonel tavsiyenin yerini alması amaçlanmamıştır. Bu makalede sağlanan herhangi bir bilgiye güvenmenin riski yalnızca size aittir.