Griple Hastanede Yatan Pediatrik Hastaların Yönetimi
ABD Eczanesi . 2024;49(8):HS12-HS16.
ÖZET: Grip çocuk sağlığını önemli ölçüde etkilemekte olup, özellikle kronik rahatsızlıkları olan 5 yaş altı çocuklarda ciddi komplikasyonları yaygındır. Grip her yıl dünya çapında önemli miktarda pediatrik hastaneye yatışlara ve ölümlere neden olmaktadır. Virüsün hızlı evrimi, aşı uyumsuzluklarına yol açması ve antiviral ilaçlara karşı direnç, etkili yönetime meydan okuyor. Aşılama yoluyla korunma çok önemlidir, ancak aşı tereddütü gibi faktörler nedeniyle karmaşık hale gelmektedir. Tanısal zorluklar, diğer solunum yolu enfeksiyonlarıyla örtüşen spesifik olmayan semptomlardan kaynaklanmaktadır. Aşılama ve halk sağlığı önlemleriyle birlikte zamanında ve doğru teşhis, pediatrik gribin yönetimi ve etkisinin hafifletilmesi için çok önemlidir.
Grip, sağlık sistemlerini önemli ölçüde etkileyen, yüksek hastalık ve ölüm oranlarına neden olan akut bir solunum yolu hastalığıdır. Grip, insanları enfekte eden A, B ve C tipleri ile Orthomyxoviridae familyasına aittir; A ve B tipleri en yaygın olanlardır. 1 Bulaşma, solunum damlacıkları, doğrudan temas ve havadaki parçacıklar yoluyla gerçekleşir. 1 Amerika Birleşik Devletleri'nde influenza aktivitesi sonbaharın sonlarından ilkbaharın başlarına kadar zirveye ulaşır. Tipik olarak sağlıklı bireyler, birkaç gün içinde düzelen hafif ila orta şiddette semptomlar yaşarlar; ancak grip, özellikle çocuklar, yaşlılar, hamile kadınlar ve kronik rahatsızlıkları olanlar gibi hassas gruplar arasında hastaneye yatışlara ve ölümlere yol açabilir. 2 5 yaşından küçük çocukların hastaneye yatırılma riski özellikle yüksektir. 3 Bu makale, risk faktörleri, klinik semptomlar, tanı ve hastanelerdeki tedavi seçenekleri dahil olmak üzere gribin çocuklar üzerindeki etkisini tartışacaktır. Eczacılar için bu risk faktörlerini anlamak ve tedavileri etkili bir şekilde yönetmek, çocuklarda ciddi sonuçların önlenmesi açısından hayati öneme sahiptir.
Pediatrik Grip Epidemiyolojisi
Ortalama olarak grip, dünya çapında 5 yaş altı çocuklarda yaklaşık 1 milyon hastaneye yatışa neden olmaktadır. 4 ABD'deki çocukların %10'a kadarı her yıl semptomatik grip geçiriyor ve bu da her yıl 140.000 ila 710.000 kişinin hastaneye yatırılmasına ve 12.000 ila 52.000 kişinin ölümüne neden oluyor. 2023-2024 grip sezonunda, grip enfeksiyonuna bağlı komplikasyonlar nedeniyle 142 çocuk ölümü yaşandı. 5 Komplikasyonlar çocuklarda yaş ve altta yatan tıbbi durumları içeren risk faktörlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. 5 yaşından küçük çocuklar, özellikle de 2 yaşından küçük çocuklar, grip komplikasyonları açısından en yüksek risk altındadır. 2
İnfluenza komplikasyonlarının diğer risk faktörleri şunları içerir: 4-7 :
• Kronik solunum yolu hastalığı (örn. astım)
• Kronik kalp hastalığı, dengesiz
• Nörolojik/nörogelişimsel durumlar
• İmmünsüpresyon
• Morbid obezite
• Kawasaki hastalığı için uzun süreli aspirin tedavisi
• Konjenital kalp hastalığının onarımı
• HIV.
Grip, pediatrik hastalarda hafiften, ölüm de dahil olmak üzere hayatı tehdit eden ciddi durumlara kadar çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Komplikasyonlar nörolojik, solunum, kardiyovasküler, HEENT (baş, gözler, kulaklar, burun, boğaz) ve kas-iskelet sistemi dahil olmak üzere çeşitli sistemleri etkileyebilir. 4 Hastaneye yatışlara yol açan komplikasyonlar arasında en sık çocuklarda solunum sorunları ortaya çıkıyor. 4.6 Çoğunlukla neden olduğu ikincil bakteriyel enfeksiyonlar Streptococcus pneumoniae Ve Stafilokok aureus , meydana gelebilir. Pnömoni önemli bir endişe kaynağıdır ve influenzalı pediatrik hastaların %22'ye kadarını etkileyebilir, potansiyel olarak hastaneye kaldırılma ve solunum yetmezliğine yol açabilir. 6 Akut orta kulak iltihabı sıklıkla hastaların %10 ila %50'sinde görülür ve influenza enfeksiyonundan sonraki 4 gün içinde ortaya çıkar. 4
Ek olarak grip, rabdomiyoliz ve akut böbrek hasarı gibi ciddi durumlara ilerleyebilen solunum dışı komplikasyonlar (örn. miyozit) dahil olmak üzere nadir etkilere de yol açabilir. 4 Nörolojik komplikasyonlar arasında ateşli ve ateşli olmayan nöbetler, ensefalopati ve Guillain-Barré sendromu yer alır. Miyozit, sepsis benzeri sendrom, miyokardit ve perikardit gibi kardiyovasküler durumlar nadirdir ancak çocuklarda ölümcül olabilir. İnfluenza ile ilişkili komplikasyon olasılığı ve başka enfeksiyonlara yatkınlık, eşlik eden hastalıklardan etkilenebilir. 3.4 Bu faktörler sağlık profesyonellerinin tanıyabileceği önemli göstergeler olarak hizmet eder ve hastalık ve ölüm risklerinin azaltılmasına yardımcı olur.
Yakın zamanda yapılan bir çalışma, pediatrik hastalarda eşlik eden hastalıkların influenza nedeniyle hastaneye yatışları nasıl etkilediğini araştırdı. Çalışma, kalp hastalığı, maligniteler (öncelikle lösemi ve lenfoma) ve endokrin/metabolik bozukluklar (örn. obezite, diyabet ve tiroid sorunları) gibi rahatsızlıkları olan çocuklara odaklandı ve bunların bağışıklık tepkilerini zayıflatabileceğine ve enfeksiyonlara karşı hassasiyeti artırabileceğine dikkat çekti. zatürre veya menenjit gibi. 7 Sonuçlar, hastaneye yatırılan influenzalı çocukların %80'inde astım, nörogelişimsel bozukluklar ve gastrointestinal bozukluklar olmak üzere eşlik eden hastalıkların bulunduğunu gösterdi. Araştırma, erkek çocuklar arasında (%65) kız çocuklara (%36) kıyasla daha yüksek hastaneye yatış oranı buldu. Eşzamanlı hastalıkları olan çocukların hastaneye kaldırılma olasılığı neredeyse yedi kat daha fazlaydı; bu riski en çok artıran ise diyabetti; 15 kata kadar. Ayrıca eşlik eden hastalığın türü de hastanede kalış süresini etkilemiştir; örneğin kalp hastası çocuklar ortalama 10 gün kaldı. Bu hastaneye yatışların çoğunluğu beyaz çocuklar arasındaydı ve İspanyol ve Afrikalı Amerikalı çocuklar arasındaki hastaneye yatış oranlarında sosyoekonomik farklılıklara atfedilen belirgin bir farklılık vardı.
Hastanede Yatan Çocuklarda Klinik Sunum ve Tanı
Pediatrik influenzanın klinik görünümü, öncelikle semptomlar ve bunların süresi açısından yetişkinlerden sıklıkla farklılık gösterir. Çocuklar, yaklaşık 4 yaşına kadar tam olarak antikor üretemeyen, halen gelişmekte olan bağışıklık sistemleri nedeniyle özellikle savunmasızdır. 4.6 Bu olgun bağışıklık eksikliği, çocukları toplumsal salgınlar sırasında virüsün sık sık hedefi ve taşıyıcısı haline getiriyor. Teşhis öncelikle semptomların gözlemlenmesine dayanır, ancak Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği kılavuzları hastanede yatan hastalarda influenza antijenlerini tespit etmek için ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonunun kullanılmasını önermektedir. 4.8 Yaygın semptomlar arasında ateş (sıcaklık >100,3° F), titreme, öksürük, boğaz ağrısı ve halsizlik yer alır. 4.6
Yatan Pediatrik Hastalarda İnfluenzanın Farmakolojik Yönetimi
Grip tedavisi, virüsün hızlı evrimi nedeniyle zorludur ve tedaviden ziyade önlemeye daha fazla odaklanılmasına yol açmaktadır. Ana farmakolojik seçenekler arasında oseltamivir, zanamivir, peramivir ve baloxavir gibi nöraminidaz inhibitörleri bulunur. 3.10 Oseltamivir en sık kullanılan ajandır. Bu ilaçlar sıklıkla mide bulantısı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal yan etkilere neden olur (bkz. TABLO 1 ).
Çocuklarda nöraminidaz inhibitörlerinin güvenliği ve etkinliği, sınırlı faz III çalışma verileri nedeniyle tartışmalıdır. Mevcut verilerin çoğu yetişkinlere odaklanmaktadır ve pediatrik kullanıma özgü bilgiler yetersizdir. Araştırma, çocuklarda grip tanısı konulduktan sonraki 48 saat içinde bu ilaçların uygulanmasının, gecikmiş tedaviye kıyasla hayatta kalma oranlarını önemli ölçüde artırdığını buldu (olasılık oranı 0,36; %95 GA, 0,16-0,84). 9 Ayrıca başka bir çalışma, hastaneye kabul edildikten sonraki 24 saat içinde oseltamivir alan çocukların hastanede kalış sürelerinde %18'lik bir azalma yaşadığını, ancak bu durumun yeniden kabul oranlarını, mortaliteyi veya pediatrik yoğun bakım ünitesinde kalış süresini etkilemediğini gösterdi. 11 Bu belirsizliklere rağmen nöraminidaz inhibitörleri çocuklarda grip nedeniyle hastaneye yatışların azaltılmasında şu anda mevcut en etkili tedavilerdir.
İnfluenzalı çocuklar için destekleyici bakım, dinlenme, sıvı ve doğru beslenmenin yanı sıra ateş ve rahatsızlığı yönetmek için ibuprofen ve asetaminofen kullanımını içerir. 3,4,6 Her ne kadar tüm çocuklar grip nedeniyle ikincil komplikasyonlar yaşamasa da, ortaya çıkmaları durumunda bunlara müdahale etmeye hazırlıklı olmak önemlidir. Tedavi spesifik komplikasyona bağlı olarak değişir; ibuprofen ve asetaminofen genellikle semptomları hafifletmek için kullanılır. 4 Görmek TABLO 2 asetaminofen ve ibuprofen pediatrik dozajı için.
Hastane Ortamlarında Enfeksiyon Kontrolü ve Önleme
Hastane ortamında enfeksiyonların yönetimi ve önlenmesi, enfeksiyonun 'sıfır hasta' ötesindeki potansiyel yayılmasını kontrol etmek için uygun tedaviye ve sağlam önlemlere odaklanır. Bu, hijyen protokollerine titizlikle uymayı, kişisel koruyucu ekipmanların rutin kullanımını ve etkili izolasyon prosedürlerini içerir. Önleme aynı zamanda enfeksiyonlara yatkınlığı artırabilecek eşlik eden hastalıkların kapsamlı yönetimini ve yeni grip virüs türlerine karşı korunmak için yıllık aşılama kampanyalarının teşvik edilmesini de içermektedir. Ayrıca hastane personelinin, hastaların ve ziyaretçilerin önleyici uygulamalar konusunda eğitilmesi, hastane kaynaklı enfeksiyon riskinin en aza indirilmesinde kritik bir rol oynamaktadır.
İnfluenza aşıları tüm enfeksiyon vakalarını önleyemese de, hastalığın ciddi sonuçlarına karşı koruma ve sağlık kaynakları üzerindeki yükün azaltılması gibi önemli faydalar sunar. 2 Şu anda, Amerikan Pediatri Akademisi ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından onaylandığı üzere, 6 aylık ve daha büyük çocuklar için üç veya dört değerlikli aşılar mevcuttur ve önerilmektedir. 3,12,13 Hastaneye yatmayı gerektiren herhangi bir akut solunum yolu hastalığının önlenmesinde aşının etkinliği, 6 aydan 17 yaşına kadar olan çocuklarda 2023-2024 grip sezonunda %52 ila %61 arasındaydı. 14 ABD'de 2010'dan 2014'e kadar dört grip mevsimi boyunca yürütülen bir araştırma, pediatrik gribe bağlı ölümler arasındaki aşılama oranlarını analiz etti. Ölen 291 çocuğun yüzde 26'sının hastalığın başlangıcından en az 14 gün önce aşılandığı ortaya çıktı. 15 Ayrıca bu ölümlerin yüzde 53'ü yüksek riskli tıbbi durumları olan çocuklarda meydana geldi. 15 Başka bir çalışma, grip aşısının çocuklar arasında hastaneye yatışları ve acil servise başvuruları önemli ölçüde azalttığını, hastaneye yatışlara karşı %41 ve acil servis ziyaretlerine karşı %51 etkili olduğunu ortaya koydu. 16 Bu, aşının ciddi grip sonuçlarını hafifletmedeki rolünü vurguluyor ve özellikle çeşitli grip türlerinin yaygınlığı göz önüne alındığında, grip mevsimlerinde pediatrik aşılamanın önemini vurguluyor.
Pediatrik Grip Yönetiminde Zorluklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Pediatrik gribin yönetimi birçok zorluğu içerir ve etkili önleme ve tedaviyi sağlamak için koordineli bir yaklaşım gerektirir. En büyük zorluklardan biri, virüsün hızlı evrimi, aşı suşları ile dolaşımdaki suşlar arasında uyumsuzluklara neden olabilecek antijenik sürüklenmeye yol açarak aşının etkinliğini azaltmasıdır. 1 Özellikle 2014-2015 grip sezonunda aşı ile dolaşımdaki baskın tür (H3N2 virüsü) arasındaki uyumsuzluk, aşı etkinliğinin yalnızca %19 olmasıyla sonuçlandı. 17 Bu, özellikle 5 yaşın altındaki çocuklar, özellikle 2 yaşın altındaki çocuklar ve astım veya diyabet gibi kronik sağlık sorunları olanlar gibi yüksek riskli gruplar için hem aşılama yoluyla korunmayı hem de gribin zamanında teşhis edilmesini kritik hale getiriyor. İnfluenzanın diğer solunum yolu enfeksiyonlarıyla örtüşen spesifik olmayan semptomları nedeniyle teşhis karmaşıktır ve erken tedaviyi başlatmak için hızlı ve doğru test yapılmasını gerektirir.
Bir diğer önemli endişe ise ciddi vakaların tedavisinde kullanılan oseltamivir ve zanamivir gibi temel antiviral ilaçlara karşı dirençtir. Oseltamivire direnç, özellikle H1N1 influenza A virüsünde belgelenmiştir. 18 Nöraminidaz proteinindeki H275Y mutasyonu, virüsün oseltamivire duyarlılığını önemli ölçüde azaltarak, vahşi tip virüslerle karşılaştırıldığında etkinliğin 400 kat azalmasına neden oluyor. Bu mutasyon 2007-2008 grip sezonunda yaygınlaştı ve dünya çapında yüksek direnç oranlarına yol açtı. Bununla birlikte, 2009 yılında A/H1N1pdm09 suşunun ortaya çıkmasından bu yana oseltamivir direnci nispeten düşük kalmıştır ve vakaların %3'ünden azı direnç göstermektedir. 17 Zanamivir direnci daha az yaygındır ancak özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireyler ve kritik hastalar gibi spesifik popülasyonlarda gözlemlenmiştir. A/H3N2 virüsleri ve influenza B virüslerindeki mutasyonlar, zanamivire duyarlılığın azalmasıyla ilişkilendirilmiştir. Bu mutasyonlar genellikle yüksek düzeyde dirençle sonuçlanır, ancak bunlar tipik olarak klinik örneklerden ziyade laboratuvar ortamlarında tanımlanır. 18,19 Antiviral direnci tespit etmek ve yönetmek için sürekli gözetim ve izleme önemlidir.
Direnç paternlerinin izlenmesi etkili tedavi kararlarına rehberlik etmek açısından önemlidir. Ayrıca çocuklar arasında yüksek aşılama oranlarının sürdürülmesi, aşı tereddütleri ve erişim sorunları gibi faktörler nedeniyle karmaşık hale geliyor. Pediatrik influenzanın yönetimi, diğer patojenlerle olası koenfeksiyonlar nedeniyle daha da karmaşık hale gelir ve bu da klinik yönetim ve tanı stratejilerini karmaşıklaştırabilir.
Çözüm
İnfluenza salgınlarının etkili tedavisi ve hızlı tespiti, pediatrik popülasyonun sağlığının yönetilmesinde kritik öneme sahiptir. Hassasiyetleri göz önüne alındığında, aşılama ve eşlik eden hastalıkların dikkatli bir şekilde yönetilmesi önemlidir. Bu stratejilerin benimsenmemesi, yeni grip virüsü türlerinin ortaya çıkmasıyla ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, sağlık hizmeti sağlayıcılarının tetikte olmaları ve bu hassas gruba mümkün olan en iyi bakımı sunma konusunda kararlı olmaları, proaktif halk sağlığı stratejileriyle gelişen zorluklara uyum sağlamaları zorunludur.
REFERANSLAR
1. Lampejo T. Grip ve antiviral direnç: genel bakış. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(7):1201-1208.
2. Dünya Sağlık Örgütü. Pandemik Grip Risk Yönetimi: Ulusal ve Uluslararası Pandemiye Hazırlık ve Müdahaleyi Bilgilendirmeye ve Uyumlaştırmaya Yönelik Bir DSÖ Kılavuzu . Cenevre: Dünya Sağlık Örgütü; 2017.
3. Bulaşıcı Hastalıklar Komitesi. Çocuklarda gribin önlenmesi ve kontrolüne yönelik öneriler, 2023-2024. Pediatri . 2023;152(4):e2023063773.
4. Wolf RM, Antoon JW. Çocuklarda ve ergenlerde grip: epidemiyoloji, yönetim ve önleme. Pediatri Rev. 2023;44(11):605-617.
5. CDC. Haftalık ABD grip sürveyans raporu. www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm. Accessed April 13, 2024.
6. Kondrich J, Rosenthal M. Çocuklarda grip. Curr Opin Pediatr. 2017;29(3):297-302.
7. Mylonakis SC, Mylona EK, Kalligeros M, ve diğerleri. Pediatrik popülasyonda eşlik eden hastalıklar gribe bağlı hastaneye yatışı nasıl etkiler? Int J Çevre Res Halk Sağlığı. 2022;19(5):2811.
8. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, ve diğerleri. Amerika Bulaşıcı Hastalıklar Derneği'nin klinik uygulama kılavuzları: Mevsimsel gribin tanı, tedavi, kemoprofilaksi ve kurumsal salgın yönetimine ilişkin 2018 güncellemesi. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.
9. Louie J, Yang S, Samuel MC, ve diğerleri. İnfluenzalı kritik hasta çocuklar için nöraminidaz inhibitörleri. Pediatri . 2013;132(6):e1539-1545.
10. CDC. Grip antiviral ilaçları: klinisyenler için özet. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Accessed May 5, 2024.
11. Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y, ve diğerleri. Oseltamivir ile tedavi edilen çocuklarda dirençli influenza A virüsleri: tanımlayıcı çalışma. Lanset . 2004;364(9436):759-765.
12. Bulaşıcı Hastalıklar Komitesi. Çocuklarda gribin önlenmesi ve kontrolüne yönelik öneriler, 2023-2024. Pediatri . 2023;152(4):e2023063772.
13. KİM. 2024-2025 kuzey yarımküre grip sezonunda kullanılmak üzere önerilen grip virüsü aşılarının bileşimi. www.who.int/publications/m/item/recommended-composition-of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2024-2025-northern-hemisphere-influenza-season. Accessed May 5, 2024.
14. Frutos AM, Price AM, Harker E, ve diğerleri. 2023-24 mevsimsel grip aşısının etkinliğine ilişkin geçici tahminler - Amerika Birleşik Devletleri. MMWR Morb Mortal Haftalık Temsilci. 2024;73:168-174.
15. Flannery B, Reynolds SB, Blanton L, ve diğerleri. Pediatrik ölümlere karşı grip aşısının etkinliği: 2010-2014. Pediatri . 2017;139(5):e20164244.
16. Campbell AP, Ogokeh C, Lively JY, ve diğerleri. Pediatrik influenza hastanesine yatışlara ve acil ziyaretlere karşı aşı etkinliği. Pediatri . 2020;146(5):e20201368.
17. CDC. Geçmiş sezonların aşı etkinliği tahminleri. Grip (grip). www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html. Accessed May 13, 2024.
18. Smyk JM, Szydłowska N, Szulc W, Majewska A. İnfluenza virüslerinin evrimi - ilaca direnç, tedavi seçenekleri ve beklentiler. Uluslararası J Mol Sci. 2022;23(20):12244.
19. Li TC, Chan MC, Lee N. Gripte antiviral direncin klinik etkileri. Virüsler. 2015;7(9):4929-4944.
Bu makalede yer alan içerik yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. İçeriğin profesyonel tavsiyelerin yerini alması amaçlanmamıştır. Bu makalede sağlanan herhangi bir bilgiye güvenmenin riski yalnızca size aittir.
