Ana >> Şirket >> HMO ve PPO: Sağlık hizmetleri planlarındaki farkı bilmek

HMO ve PPO: Sağlık hizmetleri planlarındaki farkı bilmek

HMO ve PPO: Sağlık hizmetleri planlarındaki farkı bilmekşirket

Kendiniz ve aileniz için doğru sağlık sigortası planını seçmek göz korkutucu bir iştir. Sağlık hizmetlerinin artan maliyeti ile, uygun fiyatlı bir plan ve mümkün olan en iyi bakımı sağlayan bir plan bulmak arasında denge kurmak zor olabilir. Karar vermenin ilk adımı, her bir planın nasıl çalıştığını anlamaktır. Bu makalede, iki popüler plan türünü karşılaştırıyoruz - HMO ve PPO - ve her birinin özelliklerine bakıyoruz.

HMO nedir?

BirSağlık Bakım Organizasyonu'nun kısaltması olan HMO, hastalarının bakımını koordine etmeye yardımcı olmak için tipik olarak birinci basamak hekimlerini (PCP'ler) kullanan bir tür sağlık planıdır. Doktorlar, hastaneler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarından oluşan bir ağ kullanıyorlar. Bir HMO planı seçtiğinizde, ağlarından bir PCP seçersiniz. PCP'niz genellikle gerekli tıbbi hizmetlerinizi koordine eder, testler ve ağ uzmanı ziyaretleri için yönlendirmeler sağlar ve tipik olarak raporları ve test sonuçlarını alır. Acil durumlar dışında genellikle ağ dışı bakımı kapsamazlar.



PPO nedir?

Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu anlamına gelen PPO, aynı zamanda doktorlar, hastaneler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarından oluşan bir ağa sahip olan bir tür sağlık planıdır; ancak, bakım ararken daha fazla esneklik sunarlar. Bazı ağ dışı sağlık bakım hizmetlerinin bakımı için ödeme yaparlar, ancak bunu genellikle daha düşük bir oranda yaparlar ve sigortalı kişi toplam maliyetin bir kısmından sorumlu olabilir. Bir uzmanı görmek için genellikle bir yönlendirmeye ihtiyacınız yoktur.



HMO ve PPO: Fark nedir?

HMO'lar ve PPO'larla ilişkili ağ içi ve ağ dışı farklılıklara ek olarak, bireysel sağlık sigortası şirketleriyle ilişkili farklı özellikler vardır. Aşağıda bazı özellikler karşılaştırılmaktadır.

PPO'ların daha geniş sağlayıcı ağları vardır

Hem HMO'lar hem de PPO'lar bir doktor, hastane ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları ağına sahiptir. Bu ağda tıbbi sağlayıcıları kullandığınızda cepten maliyetleriniz daha azdır.



HMO'lar tipik olarak ağ dizininden bir birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı seçmenizi gerektirir. Bu genellikle planın en büyük dezavantajıdır - genellikle sağlayıcı sayısıyla sınırlı olursunuz. Ek olarak, uzmanları görmeden önce genellikle bir PCP görmeniz gerekir. Sevk gereksinimleri için yaygın bir istisna jinekolojik / obstetrik bakımdır. Bu doktorları görmek için bir sevk almanıza gerek yoktur, ancak yine de sağlayıcı ağınızda olmaları gerekir.

PPO planları, sağlayıcı ağlarında daha az kısıtlamaya sahiptir. Daha fazla esnekliğe sahipsiniz ve PPO ağları genellikle HMO'lardan daha büyüktür. Birçoğu, plana kaydolduğunuzda bir birinci basamak doktoru seçmenizi gerektirmez ve bazıları için ödeme yaparlar. ağ dışı bakım , genellikle daha yüksek bir copay veya koinurance oranıyla. Genel olarak sağlayıcı katmanları vardır; katman 1, ağ içi sağlayıcılarınızdır, katman 2 daha düşük bir miktarda (ve daha yüksek tüketici maliyetleri ile) ödenir ve katman 3 en düşük oranda (ve en yüksek tüketici maliyetleriyle) ödenir.

HMO'lar daha düşük cepten maliyetlere sahiptir

Genel sağlık sigortası maliyetinizi belirlerken, cepten yapılan harcamaları da dahil etmeniz gerekir. Bunlara primler, muafiyetler, madeni para sigortası ve ek ödemeler dahildir.



Ödül

KİME ödül o ay kullanıyor olsanız da sağlık sigortası yaptırmak için ayda ödediğiniz belirli bir tutardır. Düşük prim planları genellikle daha yüksek indirime sahiptir ve bunun tersi de geçerlidir. İşvereniniz aracılığıyla sağlık sigortanız varsa, bu miktar muhtemelen maaş çekinizden düşülür ve sigorta sağlayıcısına ödenir.

HMO'lar, PPO'lardan daha düşük prime sahip olma eğilimindedir, ancak fark önemli olmayabilir.

İndirilebilir

Yıllık muafiyetler sigorta şirketi tazminat taleplerini ödemeden önce sigortalı sağlık giderleri için cebinizden ne kadar harcamanız gerektiğidir. Planınızın tıbbi kısmı ve reçete kısmı için ayrı muafiyetleriniz olabilir. Muafiyetler, herhangi bir tazminat talebini ödemeden önce yerine getirilmesi gereken, planın bir bölümünde olabilir — hastaneye yatış veya reçete gibi.



HMO'lar tipik olarak PPO'lar da dahil olmak üzere diğer plan türlerine göre daha düşük indirime sahiptir. Bazı HMO'ların herhangi bir muafiyeti yoktur.

Koasürans

Koasürans indirilebilir tutarınızı karşıladıktan sonra ödemekle yükümlü olduğunuz tıbbi bakım masraflarının bir yüzdesidir. Örneğin,% 20'lik bir sigortanız varsa ve 1000 $ 'lık bir doktor faturası alırsanız, 200 $' dan siz sorumlusunuz ve geri kalanını sigorta şirketi ödeyecektir.



HMO'larda genellikle koinansürans yoktur.

Copay

Bir copayment veya copay , bir doktora göründüğünüzde veya reçete aldığınızda ödediğiniz belirli bir miktardır; genellikle sağlık hizmetine göre değişir. Örneğin, birinci basamak doktorunuzu ziyaret ettiğinizde, maaşınız 20 ABD doları olabilir; Bir uzman için 40 dolar; veya acil servis ziyareti için 250 $. Reçeteli kopyalar genellikle jenerik ve markalı ilaçlara göre sıralanır.



HMO'lar genellikle önleyici olmayan bakım için kopyalar gerektirir ve PPO'lar çoğu hizmet için kopya gerektirir. Not: Muafiyetler yıllık muafiyet tutarına uygulanmaz.

Cepten maksimum

Ek olarak, planın cepten maksimum . Bu miktara bir yıl içinde ulaşırsanız, sigorta şirketi kapsam dahilindeki hizmetlerinizin o takvim yılının geri kalanının% 100'ünü öder.



Tüm pazar yeri planlarında cepten limitler vardır. 2020 için Cepten çıkma limiti bireyler için 8.150 dolar ve aileler için 16.300 dolardır.

Özet: HMO ve PPO
HMO PPO
Maliyet Primler; yaşadığınız yer, yaşınız ve bir aile planınızın olup olmadığı gibi çeşitli faktörlere dayanmaktadır. Genel olarak, HMO primleri size daha fazla esneklik sağlayan diğer planlardan (PPO'lar gibi) daha düşüktür. Ek olarak, HMO'larla muafiyetler, copaylar ve reçeteler için daha az ödeyebilirsiniz. PPO primleri HMO'lardan daha yüksektir. Ayrıca, genellikle muafiyetler ve kopyalar gibi cepten çıkan maliyetler için daha fazla ödeme yaparsınız.
Maliyet tasarrufu için ağ sağlayıcıları içinde kalmanız gerekir. Ağın dışına çıkma ve yine de bazı sağlık bakım masraflarını karşılama esnekliğine sahipsiniz.
Yönlendirmeler Birinci basamak doktorunuz olmayan hemen hemen her doktoru görmek için bir sevk almanız gerekecektir. Diğer doktorları / uzmanları görmek için sevk almanıza gerek yoktur.

Ve Daha İyi PPO HMO?

PPO'lardaki esnekliğe bağlı olarak, birçok kişi bu tür planı seçer. Rapora göre, çalışanların yüzde kırk dördü bir PPO'ya ve% 19'u bir HMO'ya kaydoldu. 2019 İşveren Sağlığı Anketi . Ama daha iyi soru şu: Benim için en iyi plan türü hangisidir? Hem PPO'ların hem de HMO'ların avantajları ve dezavantajları vardır. Sizin için en iyisi, size ve ailenizin sağlık bakım ihtiyaçlarına bağlıdır.

Genel olarak, daha düşük maliyetler en önemliyse ve bakımınızı yönetmek için bir PCP kullanmaktan çekinmiyorsanız, bir HMO mantıklı olabilir. Ancak, bazıları oldukça sınırlı olabileceğinden, önce planın ağ hizmetlerini incelemelisiniz. Halihazırda tutmak istediğiniz, ancak plan ağınıza ait olmayan bir doktorunuz veya tıbbi ekibiniz varsa, PPO daha iyi olabilir.

Bir HMO planı düşünürken sorulacak sorular şunları içerir:

  • Doktorlarım HMO ağında mı? Değilse, sağlayıcıları değiştirmeye istekli miyim?
  • Aylık primlerin maliyeti nedir?
  • Copay maliyetleri nedir?
  • Ailem ve ben ne sıklıkla doktora gideriz? Tipik bir yılda masraflarım ne olur?
  • Ailemde ciddi sağlık sorunları olan veya kapsamlı tıbbi bakıma ihtiyacı olan var mı?
  • PCP'min yanı sıra bir tıbbi sağlayıcı gördüğümde sevk almaya istekli miyim?

Bir PPO planını değerlendirirken sorulacak sorular şunları içerir:

  • Doktorlarım planın ağında mı? Değilse, daha yüksek bir koin teminat ödemeye istekli miyim?
  • Ağ dışı bakım için bir muafiyet var mı?
  • Aylık primlerin maliyeti nedir?
  • Koasürans oranına bağlı olarak tipik bir doktor ziyaretinin maliyeti nedir?
  • Yıllık cepten harcamalarımı tahmin edebilir miyim?
  • Ailemde, 1. Kademe dışındaki tıbbi sağlayıcılar tarafından en iyi şekilde tedavi edilen tıbbi bir duruma sahip olan veya bir HMO'ya kayıtlı olup olmadığımızı göremediğimiz biri var mı?

Hangisi daha pahalı: HMO mu, PPO mu?

Tipik olarak, HMO'ların aylık primleri PPO'lardan daha düşüktür, ancak fark her zaman önemli değildir. Aşağıdaki tablo, 2019 yılında işveren tarafından sunulan sağlık sigortası için ortalama aylık ve yıllık primlerin bir karşılaştırmasını sunmaktadır. Kaiser Permanente 2019 Yılı İşveren Sağlığı Anketi .

HMO PPO
Aylık prim (tekli) 603 ABD doları 640 $
Aylık prim (aile) 1.725 ABD doları 1.807 ABD doları
Yıllık prim (tek) 7.238 ABD doları 7.675 ABD doları
Yıllık prim (aile) 20.697 ABD doları 21.683 ABD doları

Grafik, ülke genelindeki ortalamaya dayalıdır ve işvereninizin katkıda bulunduğu şeyi içermez. Gerçek bordro kesintiniz, her plan türü için önemli ölçüde farklı olabilir. İnsan Kaynakları departmanınız size sunulan planlara ve şirket katkılarına dayalı rakamlar sağlayabilir.

Hem Medicare hem de çoğu sigorta şirketi hem HMO'lar hem de PPO'lar sunmaktadır. Geleneksel olmayan bir tıbbi sağlayıcı görürseniz, planın bu hizmetleri kapsayıp kapsamadığını kontrol edin. Geleneksel olmayan tıbbi sağlayıcılar arasında kiropraktörler, akupunktur uzmanları, refleksologlar ve masaj terapistleri bulunur. Hangisinin sizin için en iyi olduğunu belirlemenize yardımcı olması için istisnalara dikkatlice bakın ve tipik bir yıl boyunca sağlık bakımı maliyetlerini hesaplayın.

Kaydolmaya hazır mısınız?

İşvereniniz aracılığıyla sigortanız yoksa, şu adresten başlamak istersiniz: healthcare.gov ve bölgenizde hangi seçeneklerin mevcut olduğunu görün, diye açıklıyor. creditinformative.com . Orada, HMO'lar, PPO'lar, EPO'lar [Münhasır Sağlayıcı Kuruluşları] ve POS [Hizmet Noktası] planları dahil seçenekleri karşılaştırabilirsiniz. Her bir planın faydalarının özetini gözden geçirmeli ve sizin ve ailenizin tıbbi ihtiyaçlarına karşı çapraz referans vermelisiniz. Ağları olanlar için, birincil doktorunuzun listede olduğunu doğrulayabilir ve eğer değilse, doktorları değiştirmek istemiyorsanız bu planı kaldırabilirsiniz.

Hangi plan türünü seçerseniz seçin, reçete için ödeme yapmadan önce, yerel fiyatlar ve bir kupon için SingleCare'i kontrol edin. SingleCare kullandığınızda, ilaçlarınız sigorta ile ödeyeceğinizden daha düşük .